|
Прекордиальный удар. Если у больного, накодяшегося под кардиомониторным контролем, появилась фибрилляция желудочков, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эффективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальнным ударом. Его осуществление обязательно при наличии кардиомониторинга. Вторым условием являются определенные изменения на ЭКГ, которые служат показанием к этому виду предварительной терапии. Прекордиальный удар показан: при фибрилляции желудочков. Немедленный сильный удар в области сердца после установленной фибрилляции желудочков иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае неэффективности следует тут же провести электродефибрилляцию сердца; при желудочковой тахикардии, ведущей к фибрилляции желудочков сердца. По данным разных источников, эффективность прекордиального удара при желудочковой тахикардии колеблется от 11 до 25%, при фибрилляции желудочков восстановление нормального ритма происходит в значительно меньшем проценте случаев. В других случаях прекордиальный удар не эффективен. Реаниматолог в каждом отдельном случае решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно. Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в прекордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным. Смысл прекордиального удара - это попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Так как прекордиальный удар только иногда эффективен для прерывания фибрилляции желудочков, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Прекордиальный удар обычно не эффективен для купирования догоспитальной фибрилляции желудочков. Этот прием не входит в программу СЛР для лиц не имеющих медицинского образования. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию и фибрилляцию желудочков или электромеханическую диссоциацию. Экстренная электрическая стимуляция сердца. Электрическая стимуляция сердца часто является единственно возможным методом лечения в экстренных ситуациях. Показаниями к электрической стимуляции сердца служат различные нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями и не устраняемые медикаментозной терапией. Рекомендации (1992 года) предписывают применение чрескожных пейсмекеров. По сравнению с внутривенным пейсмекером установка чрескожного пейсмекера является более простой и легко управляемой. Экстренная электрическая стимуляция сердца (ЭСС) показана во всех случаях при тяжелой брадикардии, сопровождающейся неадекватным кровообращением (систолическое артериальное давление меньше 80 мм рт. ст.), нарушением сознания, ишемией миокарда или отеком легких. Сюда относятся случаи полной блокады сердца, симптоматическая блокада сердца 2 степени, синдром слабости синусового узла, брадикардия, вызванная действием лекарственных средств (дигоксин, Р-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, прокаинамид), идиовентрикулярная брадикардия, симптоматическая предсердная фибрилляция с медленным желудочковым ритмом, рефрактерная брадикардия, возникающая при гиповолемическом шоке, брадиаритмии со злокачественными изменениями желудочкового ритма. Атропин, обычно применяемый при брадикардии, у больных с острым инфарктом миокарда следует назначать с осторожностью, поскольку он увеличивает частоту сердечных сокращений и может усиливать ишемию миокарда. Другим показанием для экстренной ЭСС является брадикардия с периодами асистолии, толерантная к фармакотерапии. Иногда брадикардия чередуется с периодами желудочковой тахикардии. Увеличение частоты сердечных сокращений с помощью ЭСС может приводить к исчезновению таких ритмов, тогда как антиаритмические препараты оказываются неэффективными. При брадисистолии ЭСС не рекомендуется как основной метод С Л Р. Если же комплексная СЛР не дает положительного результата, то следует применить ЭСС как можно раньше. Обычно ЭСС при асистолии и электромеханической диссоциации неэффективна, ввиду глубокой ишемии миокарда. Показанием к ЭСС могут служить злокачественные формы предсердных и желудочковых тахикардии, неустраняемых медикаментозной терапией и кардиоверсией. В этих случаях используют Overdrive режим: стимуляция в течение нескольких секунд с частотой больше, чем у больного. Затем стимуляцию прекращают с расчетом на восстановление нормального ритма. Эта методика возможна при суправентрикулярных и при желудочковых тахикардиях. Она оказывается очень полезной для нестабильных пациентов. Временная ЭСС показана также при тяжелой брадикардии, не приводящей к выраженным гемодинамическим нарушениям. Для больных, которые в данный момент клинически стабильны, но существует большая вероятность декомпенсации в ближайшем будущем (стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики, симптоматическая дисфункция синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада типа Мобиц 2, блокада сердца 3 степени и др.) рекомендуется установка водителя ритма в поддерживающем (Standby) режиме. Это позволяет предотвратить нежелательные экстренные ситуации. В ин- тра-операционном периоде тяжелые формы брадикардии, не поддающиеся медикаментозной терапии и сопровождающиеся снижением артериального давления, могут быть купированы с помощью временной чрезпищеводной ЭСС.
Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6
|
