Всё для всех - медицина - Остановка кровообращения

Электрокардиографическая диагностика остановки кровообращения. Возможны следующие три первичных механизма остановки кровообращения: фибрилляция желудочков (ФЖ); желудочковая тахикардия (ЖТ); брадиаритмии, в том числе электромеханическая диссоциация (ЭМД) и асистолия. Самый распространенный первичный механизм остановки кровообращения (почти 2/3 случаев) - фибрилляция желудочков. При этом на ЭКГ - нерегулярная, вспыхивающая электрическая активность без желудочковых комплексов. ФЖ может быть вызвана из участков миокарда со сниженной перфузией, которая вызывает быструю фокальную деполяризацию и заводит механизм «циркуляции возбуждения». ФЖ - самая частая причина внезапной смерти во внебольничных условиях. Желудочковая тахикардия (без пульса) характеризуется ритмичной деполяризацией и трепетанием желудочков с очень высокой частотой. Ударный объем снижен настолько, что пульс на сонных артериях не определяется. ЖТ - относительно редкий механизм остановки кровообращения во внебольничных условиях (5 - 10% случаев), а в условиях стационара ЖТ - самая частая причина остановки кровообращения. По-видимому, это связано с тем, что ЖТ в условиях стационара обнаруживается быстрее, еще до перехода ее в ФЖ. В остальных случаях (около 1/3) при остановке кровообращения обнаруживается брадиаритмия или асистолия. В небольшом проценте случаев причиной остановки кровообращения может быть наджелудочковая тахикардия. ЭЦЦ характеризуется организованной электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения волокон миокарда и как следствие - отсутствие сердечного выброса. При этом виде остановки сердца на ЭКГ может быть синусовая брадикардия (иногда нормальная ЧСС и даже тахикардия), все виды блокад и медленный идиовентрикулярный ритм без пульса, который известен как гипосистолия или «слабое» сердцем. Он отличается редким широко деформированным комплексом без механической активности. Асистолия может быть желудочковой и всего сердца. Асистолия всего сердца на ЭКГ определяется в виде изолинии, в то время как желудочковая проявляется предсердной поляризацией. Асистолия бывает первичная и вторичная, возникающая после ФЖ. От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависит выбор метода СЛР и результат лечения. СЛР следует проводить как можно раньше, до развития необратимых изменений. В идеальном варианте первичные нарушения ритма должны быть устранены до перехода их в ФЖ или асистолию. Специализированные реанимационные мероприятия. К специализированным реанимационным мероприятиям относят: обеспечение внутривенного пути введения лекарственных средств и инфузионных растворов; применение медикаментозной терапии с учетом вида остановки сердца; электродефибрилляцию и электростимуляцию сердца; ИВЛ в различных режимах.

При проведении СЛР необходимо обеспечить внутривенный путь введения лекарственных препаратов. С этой целью пунктируется любая периферическая вена на предплечье или в кубитальной ямке. Очень мелкие вены на тыле кисти мало пригодны для СЛР. Не рекомендуется использовать бедренную вену. Пункция периферической вены - это наиболее доступная, легко выполняемая и давно установившаяся манипуляция. В случае отсутствия эффекта от первично проведенной СЛР необходима катетеризация центральной вены, которую следует проводить не прекращая основных манипуляций СЛР. Врач, хорошо владеющий техникой пункции центральных вен, при отсутствии эффекта от введения медикаментов в периферическую вену, должен осуществить катетеризацию центральной вены. Для этой цели больше подходит внутренняя яремная вена нежели подключичная. Пункцию последней вены осуществляют из надключичного доступа. Если же в течение короткого отрезка времени не удается поставить катетер в вену, то препараты, разведенные на физиологическом растворе, могут быть введены в трахеобронхиальные пути через эндотрахеальную трубку. Действие лекарств наступает также быстро как и при внутривенном введении. Внутрисердечное введение адреналина и других лекарственных средств может быть зарезервировано для таких исключительных случаев, когда ни периферическая, ни центральная вены не могут быть катетеризированы, а интубация невозможна. Пункция производится специальной иглой в 4-ом межреберье по левой парастернальной линии. Отрицательными моментами манипуляции является то, что легко повреждаются структуры сердца и каждая инъекция требует новой пункции. Адреналин. Адреналин считается препаратам выбора при лечении всех видав остановки сердца. Он улучшает шансы на успешную реанимацию при асистолии и электромеханической диссоциации. При фибрилляции желудочков адреналин способствует улучшению результатов дефибрилляции. Считается, что путем стимуляции Рьрецепторов переводят атоническую фибрилляцию в тоническую, которую значительно легче дефибриллировать. Однако, это положение подтверждается только экспериментальным путем и альтернативы пока нет. Стандартные дозы адреналина - 1 мг внутривенно (1 мл в разведении: 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10000) каждые 3-5 мин. Промежуточные дозы - 2 - 5 мг внутривенно, струйно. Возрастающие дозы - 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно, струйно. Высокие дозы-0,1 мг/кг внутривенно, струйно, приблизительно 7 мг. Применение высоких доз адреналина не может быть ни рекомендовано, ни запрещено. Эффект адреналина при реанимации наступает из-за стимуляции а-рецепторов. Одновременная стимуляция (З-рецепторов может усилить фибрилляцию желудочков, которая повышает потребление О2 миокардом в большей степени, чем это обеспечивается при проведении ИВЛ. Немедленно после восстановления самостоятельного кровообращения высокая концентрация адреналина в крови может вести к злокачественным тахиаритмиям и повторной остановке сердца. Атропин. В случаях тяжелой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение путем уменьшения тонуса вагуса. Применение атропина особенно необходимо при брадисистолической остановке сердца. В этом случае атропин вводится как можно скорее. Когда же от атропина нет эффекта в течение 1-2 мин. всегда показано введение адреналина. Дозировка: 0,5 - 1,0 мг атропина внутривенно при необходимости повторять через 3-5 мин. до общей дозы 0,04 мг/кг (или 2-3 мг). Более высокие дозы атропина (разовая доза 1 мг) показаны при тяжелой брадикардии, а также асистолии. Лидокаин - препарат выбора при рефрактерной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Используется также для профилактики фибрилляции желудочков после успешной дефибрилляции. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится непрерывная инфузия раствора лидокаина, нужно повторять струйные введения его не реже, чем каждые 10 мин. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно-двухкратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови. Дозировка. Применяется 2% раствор. Доза для насыщающего внутривенного введения - 1,5 мг/кг струйно (обычно 75-100 мг). Одновременно начинают инфузию лидокаина в поддерживающей дозе 2 мг/мин. Общая доза лидокаина 3 мг/кг. Увеличение дозы и повторные болюсные введения лидокаина за короткий промежуток времени могут привести к токсической концентрации препарата при минимальной циркуляции, вызвать периферическую вазодилятацию и увеличить порог дефибрилляции. Кальций. Кальций не рекомендуется как основной препарат при лечении различных видов остановки сердца. Тем не менее, кальций показан при лечении гиперкалиемии, гипокальциемии (при массивных трансфузиях) и при передозировке кальциевых блокаторов. Эти состояния в настоящее время являются единственными для применения кальция.

Дозировка хлорида кальция: 10% - 2 мл/ 70 кг (2-4 мг/кг) внутривенно. Глюконат кальция - 10% раствор - 5-8 мл/кг внутривенно. Повторная доза в том же количестве спустя 10 мин. после предыдущей. Избыточные дозы и повторные инъекции за короткий промежуток времени при СЛР могут поднять уровень ионизированного кальция и привести к депрессии синусового узла, коронарному спазму, который может вызвать остановку сердца в систолу. Соли кальция не должны вводиться с бикарбонатом натрия вследствие преципитации карбоната кальция. Сульфат магния. Роль сульфата магния не вполне ясна, но в ряде случаев сульфат магния дает явный антиаритмический эффект, несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке крови. Риск токсического действия сульфата магния при остановке кровообращения очень мал. Сульфат магния особенно необходим в том случае, если остановка кровообращения произошла на фоне гипомагниемии. Последнюю можно предполагать при гипокалиемии, лечении диуретиками, у больных, принимавших дигоксин. Введение сульфата магния показано при устойчивой фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Начальная доза сульфата магния - 1-2 г внутривенно в течение 1- 2 мин. Если эффекта нет, введение повторяют через 5-10 мин. Прокаинамид. Применяется при неэффективности лидокаина,

как антиаритмическое средство второго ряда. Вводят дробными дозами по 100 мг медленно в течение 5 мин. Насыщающая доза - 500-1000 мг, максимальная доза - 17 мг/кг. Бикарбонат натрия. Показанием к введению бикарбоната натрия является лактат ацидоз, возникающий в результате значительно сниженной тканевой перфузии. Считается, что инфузия бикарбоната натрия компенсирует любой метаболический ацидоз и облегчает дефибрилляцию. Однако в последнее время установлено, что при СЛР требуется значительно меньшее количество бикарбоната, чем это считалось ранее, т. к. площадь его распространения невелика из-за минимальной циркуляции. Большие количества кислых продуктов из плохо перфузируемых тканей выходят в кровоток только после восстановления кровообращения. Естественно, что когда СЛР начата немедленно или спустя минуты после остановки кровообращения, а также при отсутствии предшествующего ацидоза, то нет необходимости вводить бикарбонат. Бикарбонат следует, если вообще следует, применять при затянувшейся СЛР, рефрактерной фибрилляции желудочков, обычно после введения адреналина, интубации трахеи и неэффективной дефибрилляции. При его введении никогда не следует превышать установленные дозы. Дозировка и способ введения. Обычно применяют молярный (8,4%) раствор бикарбоната натрия, в каждом миллилитре которого содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль НСОз- Его вводят в центральные вены, но в условиях СЛР допустимо вводить в периферические вены. Разовая доза - 1 ммоль/кг вводится через 10 мин. реанимации. Иногда вводят повторные дозы 0,5 ммоль/кг через каждые 10 мин. Введение бикароната производят медленно, следует учитывать возможность развития алкалоза и уменьшения отдачи О2 тканям.