---

1. Методы удаления и устранения ядов включают удаление яда с поверхности кожи, удаление больного из атмосферы, содержащей токсические вещества, а также удаление яда из желудочно-кишечного тракта. 

Особенности удаления яда с поверхности кожи заключаются в том, что опасно при отравлении прижигающими кислотами использовать щелочи и наоборот, т.к. экзотермическая реакция щелочи и кислоты на поверхности кожи или слизистой вызывает еще большее  повреждение, чем без обработки. В этих случаях применяют взбитый яичный белок с новокаином, подсолнечное масло с анестезином и  антибиотиками. 

Удаление яда из желудочно-кишечного тракта должно  включать следующие мероприятия: 

а) аспирация содерэюимого из эюелудка; 

б) промывание эюелудка (4-5-6 кратное) в течение суток в  зависимости от фаз отравления обыкновенной водой через назогастральный зонд; 

в) закисление содерэюимого желудочно-кишечного тракта при неоднократном промывании путем введения лимонной кислоты, рра соляной кислоты; 

г) лечебная диарея путем введения в зонд слабительных  (солевых, масляных, травяных), а также ксилита, сорбита (1-1,5 г/кг); 

д) гастроинтестинальная сорбция с применением паст, таблеток, гранул сорбента (белосорб, энтеросгель, СКН, Веста); 

е) очистительная и сифонная клизма. 

а) промывание желудка, необходимое при пероральных  отравлениях, проводят до чистых вод, через зонд. У больных, находящихся без сознания, промывание проводят в положении на боку, с  опущенным головным концом после предварительной интубации трахеи.  После промывания в желудок вводят солевое слабительное, энтеросорбент, антидот. 

б) очищение кишечника. Из толстого кишечника удаление яда производят очистительными и сифонными клизмами; 

в) форсированный диурез. Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:  предварительной водной нагрузки, ощелачивания плазмы, быстрого  введения диуретика и заместительной инфузии р-ров электролитов. Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления ядов: морфина, ФОС, хинина, пахикарпина,дихлорэтана. Плохо выводятся связанные с липидами, фенотиазин, либриум. Противопоказанием к форсированному диурезу является преренальная ОПН. Осложнения - вымывание электролитов; 

г) лечебная гипервентиляция эффективна при отравлении веществами, преимущественно удаляемыми через легкие (сероуглерод, угарный газ). 

Интракорпоральные: 

а) перитонеальный диализ (постоянный проточный и  фракционный): показан при отравлении веществами, способными  депонироваться в жировой ткани или связываться с белками плазмы.  Противопоказания: выраженный спаечный процесс, беременность; 

б) кишечный диализ - способ внепочечного очищения при пероральных отравлениях и ОПН. Недостаток - невозможность  применения при парезах кишечника (атропиноподобные , снотворные); 

в) гастроинтестинальная сорбция (энтеросорбция).  

Применяются угли СКН-М, СКН-К, полиметилсилоксан, энтеросгель, аэросил.Применяется при отравлении ФОС, барбитуратами, аминотриптилином. Сорбируются индол, скатол, фенолы, аммиак, свободные жирные кислоты. Противопоказана при язвах желудка, кишечника,  кровотечении из желудочно-кишечного тракта, трещинах ануса. 

Экстракорпоральные: 

а) гемодиализ. Условия применения: вещество должно быть низкомолекулярным, растворяться в воде, находиться в свободном, не связанном с белками состоянии, циркулировать в крови не менее 6-8 часов. Применяется при отравлениях мышьяком, аминотриптилином. 

Невозможен при тяжелых нарушениях гемодинамики; 

б) сорбция (гемо-, пламо-, лимфо-) основана на очищении крови, плазмы, лимфы путем пропускания через сорбенты (ионнообменные смолы, активированные угли, ксеноселезенку). Опасности - нарушение гемодинамики, травма эритроцитов, гемолиз, кровотечение; 

в) управляемый лимфатический дренаж - эффективен при отравлении уксусной кислотой, четыреххлористым углеродом; 

г) заменное переливание крови (ЗПК) показано при отравлении гемолизирующими, нефротоксичными, метгемоглобинобразующими ядами. Противопоказано при недостаточности кровообращения; 

д) плазмаферез - удаление определенных объемов плазмы с  последующей замещающей терапией солевыми и реологически  активными р-рами. Перспективным являются сочетания плазмофореза с сорбционными и фильтрационными методами обработки плазмы и 

последующей ее реинфузией. Эффективен при отравлении ФОС, барбитуратами, антидепрессантами, хлорированными углеводородами; 

е) квантовая терапия: ультрафиолетовое облучение крови, лимфы, лазерное облучение крови, электромагнитное воздействие,  электрохимическое окисление, ГБО. 

Методы антидотной детоксикации: 

а) контактного действия; 

б) парентерального действия; 

в) биохимические; 

г) фармакологические антагонисты. 

Антидотная терапия относится к специфической и должна начинаться в первые часы попадания яда в организм. Указанные методы являются специфическими. Интенсивная  неспецифическая терапия состоит в предупреждении, лечении и  коррекции нарушений функции печени и почек, системы эритрона, КОС, водно-солевого обмена, восполнения ОЦК и его компонентов. Антидотами называют вещества, которые инактивируют яд (собственно антидоты) или вызывают противоположное яду действие (антагонисты). Существуют химические антидоты, которые  обеспечивают свой эффект благодаря химическим реакциям, в результате чего образуются нетоксичные соединения. Антагонисты преодолевают  эффект токсинов вследствие противоположного яду действия на одни и те же рецепторы и системы. Обязательным условием применения антидотов является точно установленный характер токсического вещества в ранней токсигеннои фазе острой химической болезни. 

Основные группы противоядий: 

1. Химические - влияющие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте: активированный уголь, сорбенты (СКН, Вэста, белосорб), тиоловые соединения (унитиол, мекапептид) - при отравлениях солями тяжелых металлов, хелатообразователи (ЭДТА, тетацин кальция), 

2. Биохимические - изменяющие метаболизм токсинов. К ним относят:  

реактиваторы холинэстеразы при отравлениях ФОС: оксимы - дипироксим 1 мл 15% (не более 1 г в сутки), изонитрозин 3 мл 40% рра в сутки, токсогонин от 0,15 до 1 г в сутки; мекаптид 70 мг/кг в сутки или антарсин 1-2 мл 5% рра при отравлении мышьяком; антиметгемоглобинообразователи: метиленовая синь 1 

мл/кг/сутки в 40% р-ре глюкозы (метиловый спирт, анилин, этиленгликоль); 

налорфин (при отравлении опиатами); 

антиоксиданты при отравлении хлорированными  углеводородами (токоферол, цитохром С, цитомак, ионол, дибунол); этиловый алкоголь при отравлении метиловым спиртом (80- 100 мл 45% через рот или в/в 5% р-р в физрастворе 14:1000). 

3.Фармакологические противоядия - атропин при отравлении ФОС от 2-3 мг до 30-50 мг в сутки в зависимости от тяжести; прозерин при отравлении пахикарпином; пеницилламин при отравлении медью, железом, ртутью, снинцом; Bi2 - при отравлении цианидами 50 мг/кг одновременно с гипосульфитом натрия. 

4.Антитоксическая иммунотерапия при отравлениях ядом  различных животных и насекомых - антитоксические сыворотки  «антигюрза», «противокаракуртовая», моновалентная антидигоксиновая сыворотка. 

Для эффективного применения активных методов детоксикации необходимо соблюдать основные условия - обеспечить управление гемостазом и гемодинамикой. Кроме того, сами по себе активные  методы детоксикации без мероприятий по удалению яда, лечения  антидотами и симптоматической терапии, особенно в терминальном состоянии, не улучшают результатов лечения острой химической  болезни. 

Укусы животных (диких), собак, кошек. Основную опасность представляют укусы бешенных животных вследствие заражения бешенством. 

Клиника. Укушенные раны, как правило, имеют дефекты  кожных покровов, неровные, рваные края. Обширные раны чаще  причиняют дикие животные (волки, шакалы, рыси).Прежде всего необходимо выяснить обстоятельства и какое  животное укусило пострадавшего (домашнее, известное или неизвестное, дикое). Оценивается локализация раны, ее размер, состояние краев, наличие инородных тел, кровотечения из раны. 

Лечение. Если пострадавшего укусила домашняя или дворовая, но известная собака, то за животным после его изоляции  устанавливают наблюдение для выявления или снятия признаков бешенства. Укушенная рана подлежит проведению туалета: промыванию р-рами перекиси водорода, р-рами антисептиков. При наличии кровотечения из раны его останавливают тампонадой раны, прошиванием  кровоточащего сосуда. Классическая первичная хирургическая обработка с иссечением краев раны не производится. После туалета на рану  накладывается стерильная повязка. Больного отправляют на  амбулаторное лечение, либо госпитализируют в хирургическое отделение. Абсолютным показанием для госпитализации пострадавшего в стационар служат укушенные раны, полученные от неизвестных собак или другого животного, подозрительного на бешенство, наличие  обширных и множественных ран лица, кистей, головы. За пострадавшим проводится наблюдение для своевременного выявления симптомов бешенства. Пострадавшие, укушенные неизвестными животными или известными (домашними), но с проявлениями клиники бешенства, подлежат антирабической вакцинации по методике, определенной ан- тирабической службой с указанием дозировки вакцины и курса  вакцинации по продолжительности. Необходима информация в  ветеринарные службы города (района). В сельских районах лечение  больных с укушенными ранами и антирабическая вакцинация проводится вЦРБ. 

Антирабическая вакцинация выполняется обязательно и в  полном объеме в стационаре, а затем амбулаторно, согласно  рекомендациям врача, отвечающего за вакцинацию. Одновременно проводится профилактика столбняка. 

По механизму токсического действия яды всех змей  подразделяются натри группы: 

1 - преимущественно нейротоксические (курареподобные),  вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры,  угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей  тропических прибрежных вод); 

2 - преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного, скалистого и др.); 

3 - яды, обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и отечно-некротизирующим  действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке. 

При укусах змей, относящихся к первой группе, боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса,  быстро распространяется на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны. Головокружение, снижение артериального  давления, возможны обморочные состояния. Чувство онемения лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быстро  возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей и распространяющийся на туловище, в том числе и на дыхательную мускулатуру. Дыхание вначале кратковременно учащается, затем  становится более редким (паралич дыхательной мускулатуры и  дыхательного центра). Часты нарушения ритма сердца. Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в широких пределах - от полного отсутствия признаков отравления, до крайне тяжелых форм, быстро заканчивающихся смертью. При укусах змей, относящихся ко второй группе, на месте  укуса, где четко видны две глубокие колотые ранки, образованные  ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро  распространяющиеся от места укуса. Постепенно укушенная часть тела  становится более отечной, кожа багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями. Над ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса -  некротические язвы. В пораженной конечности нередко возникают лимфангиит и флеботромбозы, воспаляются регионарные лимфоузлы. Мягкие  ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию; отечная жидкость, распространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной конечности, а иногда и на  прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов, вследствие чего развивается тяжелая внутренняя крово- потеря, достигающая 2-3 литров и более. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния во внутренние органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со свертывающим - развитие ДВС синдрома.  Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся  резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением АД, возможны обморочные  состояния, часты тошнота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови, затем - с обильной крово- и плазмопотерей. При легких  формах отравления общетоксические симптомы выражены слабо и  преобладает ограниченная местная отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все проявления интоксикации  достигают через 8-24 часа. 

Неотложная помощь состоит в немедленном выдавливании первых капель крови из раны или интенсивном отсасывании яда из раны (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка и есть чем полоскать рот). Продолжать отсасывание следует в течение 10 - 15 мин. Крайне  важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. С самого начала должны быть обеспечены покой в положении лежа и неподвижность пораженной конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой. Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность  противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает  деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности. При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная терапия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В ин- фузионные растворы можно вводить преднизолон или гидрокортизон, что предупреждает явления шока и анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядной сыворотки. Пострадавшие должны быть в срочном порядке госпитализированы в токсикологическое отделение, отделение интенсивной терапии,  хирургическое отделение с реанимационной службой. в условиях стационара основными принципами лечения  являются: 

1. Промывание раны. 

2. Введение специальной моно- или поливалентной сыворотки по Безредко в дозе 500-1000 ЕД внутримышечно, при тяжелых случаях необходимо повторное внутривенное введение. 

3. Профилактика столбняка. 

4. Введение стабилизаторов клеточных мембран (преднизолон до 

500 мг/сут.). 

5. Антикоагулянты (гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки,  низкомолекулярные гепарины). 

6. Иммобилизация конечности, местное охлаждение (при  возможности). 

7. Профилактика острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности. 

8. Симптоматическая терапия. 

Ужаление осами, пчелами, шмелями. 

Одиночные ужаления вызывают лишь местную болевую и  воспалительную реакцию. Общетоксические проявления отсутствуют или выражены слабо. 

Неотложная помощь заключается в удалении из ранки жала, смачивании места ужаления эфиром, спиртом или одеколоном,  прикладывании холода. При множственных ужалениях необходимо  подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина, внутрь антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), горячее питье. Наиболее опасны аллергические (гиперергические) реакции на ужаление которые быстро развиваются и могут служить  причиной скоропостижной смерти. Гиперергическая реакция на ужаление может быть как локальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной  клетчатки, так и общей и смешанной с преобладанием местных или  общих нарушений.Общая гиперергическая реакция может быть: кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии) циркуляторной (анафилактический шок) отечно-асфиксической (отек Квинке, отек гортани, асфиксия) бронхоспастической или астматической (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы) смешанной. 

Любой из этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но може быть и отсроченным на 30 мин. - 2 часа. Первое появление любого из перечисленных выше аллергических симптомов или синдромов (даже в легкой форме) служит сигналом для проведения интенсивной терапии.Последняядолжна быть начата и в том случае, если предыдущие укусы насекомых сопрвождались какими-либо аллергическими проявлениями. Неотложная помощь: холод на место укуса, немедленное подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина, или 1% раствора мезатона. Внутривенное введение 500 - 1000 мл 5% раствора глюкозы с преднизолоном (60 - 100 мг) или гидрокортизоном (120 мг и более). Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен) внутрь вместе с анальгином или амидопирином. В ряде случаев при развитии асфиксии из-за отека языка и гортани приходится прибегать к трахеостомии. При тяжелых реакциях показана госпитализация в отделение  интенсивной терапии, терапевтическое или педиатрическое отделение