Острая химическая болезнь (химическая травма, отравление) - это повреждение организма в результате непосредственного контакта с химическим веществом (токсическим веществом, ядом). Острая химическая болезнь - критическое состояние, сопровождающееся одновременным или последовательным нарушением функций дыхания, кровообращения и обмена веществ. Формирование полиорганных нарушений обусловлено двумя основными механизмами: специфическим, связанным с действием и физико-механическим свойствами яда; неспецифическим,обусловленных развитием компенсаторно-приспособительных реакций, а также формированием их несостоятельности. Это требует экстренного уточнения наличия яда и его концентрации с помощью токсикологической диагностики крови, мочи, содержимого промывных вод. Под токсическим веществом (ядом) подразумевают любое химическое соединение, которое, проникнув в организм любыми путями, вызывает структурные и функциональные нарушения на различных уровнях организации живой материи. Это проявляется клинически любым патологическим симптомокомплексом различной степени тяжести и скорости наступления функциональных нарушений до необратимых (смерть). В понятие «яд» включают токсины, которыми обладают змеи, членистоногие (пчелы, пауки, скорпионы), а также токсические вещества ядовитых рыб и грибов. Причиной тяжелых или смертельных отравлений людей являются более 800 видов грибов и дикорастущих растений. Ядовитыми принято считать те растения, которые вырабатывают фитотоксины (токсические вещества), даже в незначительных количествах вызывающие смерть или поражение организма человека. Токсические свойства растений обусловлены наличием в них как физиологически активных веществ (колхицин безвременника осеннего, рицин клещевины, цикутотоксин веха ядовитого), так и сочетанием химических соединений (атропин, гиосциамин, скополамин красавки). В последних между их составляющими могут возникать потенцирование, антагонизм, суммация фармакологических эффектов, которые присущи каждому веществу.Растительные отравления обусловлены не только ядовитыми грибами, содержащими токсические алкалоиды (мускарин, гиромитрин, фаллоидины, аманитины, орелланин, мусцимол, псилоцин), но и условно съедобными, при нарушении правил их кулинарной обработки. Кроме того, плодовые тела всех съедобных грибов относятся к трудно перевариваемым продуктам, поскольку в составе грибной клетчатки содержится хитиноподобный мицетин. Поэтому прием в пищу значительного количества любых съедобных грибов приводит к нарушению работы пищеварительного тракта и печени. Попадая в организм, грибы усиливают процессы секреции и всасывания, следовательно, при употреблении в пищу смеси съедобных и ядовитых грибов, токсические эффекты последних развиваются значительно быстрее.
Ядовитые животные разделяются на первично и вторично ядовитых. Представители первично ядовитых животных вырабатывают зоотоксины в специальных структурах организма (стрекательные клетки актиний, медуз, ядовитые железы членистоногих, слюнные железы змей, кожные - у жаб). Первично ядовитые животные разделяются на активно и пассивно ядовитых. Активно ядовитые считаются вооруэюенными, если имеют ядовитый аппарат, представленный совокупностью ядовитой железы, выводного протока и ранящего органа, посредством которого зоотоксины поступают в организм жертвыпарентерально. Ранящим органом у змей являются ядовитые зубы, у ската-хвостокола - шип, жало - у представителей перепончатокрылых, иглы - у скорпионов. Невооруэюенные ядовитые животные в составе ядовитого аппарата не имеют ранящего органа, позволяющего вводить токсин парентерально(кожные ядовитые железы жаб, лягушек), т.к. они используют яд для защиты, а не нападения. При этом в области контакта яда с кожными покровами человека развиваются местные проявления в виде токсического дерматита, а при попадании секрета внутрь - диспептические расстройства, обусловленные местно-раздражающим воздействием токсина на пищеварительный тракт. Пассивно ядовитые животные содержат зоотоксины в органах и тканях тела и вызывают отравления при употреблении их в пищу при неправильном приготовлении или хранении, случайном попадании в пищеварительный тракт. Доврачебная помощь при отравлении ядовитыми животными заключается в детоксикации (обмыванием пораженных поверхностей при отравлениях, обусловленных морскими беспозвоночными, жабами, или аспирации содержимого ранки при укусах змей), иммобилизации пораженных конечностей и местном применении холода, препятствующих резорбции яда из очагов инокуляции. Тугие асептические повязки предупреждают вторичные инфекции. Врачебная помощь заключается в использовании методов де- токсикации, антитодотерапии (противозмеиной, антикаракуртовой и других, унитиола), симптоматической и антибиотикотерапии. При отравлении любыми видами грибов наступают гастроин- тестинальные расстройства различной степени выраженности и интоксикации (ухудшение состояния, слабость, разбитость). Развитие такой клиники при указании на употребление грибов позволяет предположить отравление грибами. При отравлении ядовитыми грибами определить вид токсина можно методом эписсионной спектрографии по составу неорганических элементов или с помощью ботанической экспертизы, используя для этого остатки пищи.
Классификация ядовитых грибов по скорости наступления и ведущим синдромам:
грибы с медленным токсическим действием (первые симптомы отравления появляются через 6-48 часов). Развивается синдром энцефалопатии с отсроченным синдромом гепатопатии (бледная поганка, мухоморы вонючий и белый, лепиота кирпичная и коричнево-красная); синдром гемолиза (стручок обыкновенный, сморчки); «ореллановый» синдром - гастроэнтерит, невралгия, анурия (паутинник оранжево- рыжий);
грибы с быстрым токсическим действием (первые признаки отравления появляются через 20-30 минут). Развиваются га- строинтестинальные расстройства средней степени тяжести (шампиньон желтокожий, рядовка бело-коричневая и губительная, волнушка розовая, млечник серо-розовый).
По самым скромным подсчетам в настоящее время зарегистрировано около 10 млн. наименований различных химических соединений-ксенобиотиков, с большинством из которых современное поколение людей никогда не встречалось, но эта встреча неизбежна, поскольку более 100 тыс. веществ находятся в постоянном обращении в сфере производства и быта, причем 20-30 тыс. из них относятся к категории высокотоксичных, а объем их производства на душу населения превышает 1 т в год. Положение усугубляется наличием информационных пробелов в связи с недостатком знаний о биологическом действии на организм человека целого ряда новых ксенобиотиков. Например, для 79 из 48,5 тыс. химикатов, имеющих обращение на рынках США, отсутствует достоверная информация об их токсичности. Более того, характерной особенностью современной «токсической» ситуации является преимущественно сочетанное воздействие на организм человека химических соединений, часто обладающих синергизмом в своем биологическом эффекте. Например, в случае экстремальных химических воздействий, в частности, при больших пожарах или катастрофах на транспорте, во время сгорания синтетических покрытий образуется около 130 токсичных соединений, среди которых окись азота, фосген, цианиды и др. Их суммарный токсический эффект непредсказуем, особенно в комбинации с воздействием температурных и механических факторов. Обращаемость на станции скорой помощи по поводу острых отравлений составляет более 5 человек на 100 тыс. населения в год и для половины их них требуется срочная госпитализация. В реанимационных отделениях общего профиля больные с отравлениями часто составляют более трети, а от числа поступающих туда в коматозном состоянии - более половины. В различных информационных источниках США упоминается о 10 млн. отравлений в год. Наиболее распространенным видом острых отравлений являются лекарственные - около 60-75%, затем отравления алкоголем и его суррогатами - около 15%, при:и€игающими жидкостями - около 10%, инсектицидами - более 5%. Ежегодно появляются новые нозологические виды отравлений лекарствами, бытовыми и производственными химическими соединениями, особенности токсического действия которых обычно обнаруживаются уже в процессе практической работы.
Больничная летальность при острых отравлениях составляет 2- 3%, но в связи с широкой распространенностью и летальностью на догоспитальном этапе общее число жертв очень велико: от 3,4-7% в неспециализированных стационарах до 12-15% в отделениях реанимации. Летальность от острых отравлений превышает число погибших от инфекционных заболеваний, включая туберкулез, или в результате катастроф на транспорте. Острые отравления называют эпидемией века.
Причины острых отравлений:
1. Субъективные, т.е. зависящие от поведения пострадавшего: связаны с самоотравлением в результате случайного (ошибочного) или преднамеренного (с целью самоизлечения или самоубийства) приема различных химических препаратов.
2. Объективные. Среди объективных причин, определяющих рост отравлений, выделяют:
а) влияние напряженности жизни, вызывающей постоянную потребность в приеме седативных препаратов;
б) плохо контролируемую продажу лекарств;
в) резкое увеличение производства лекарств.
Отравления бывают:
1. Бытовые (случайные - 80% и суицидальные - 18%). Их количество растет и составляет 98% всех отравлений.
2. Профессиональные (2%), непосредственно связанные с производством, имеют хронический характер. Их число зависит от состояния промышленной гигиены и врачебного контроля.
3. Криминальные возникают в случае применения токсических веществ с целью убийства и развития у пострадавшего беспомощного состояния.
Особое место в проблеме острых отравлений принадлежит алкоголизму и токсикомании, которые считаются в этом отношении
<факторами риска».
Острые отравления у детей связаны с неправильным хранением лекарств (в доступных местах). У детей летальность составляет 1% три удельном весе отравлений - 8%.
Острые отравления составляют от 3 до 5% общего числа вызоюв скорой помощи. Из них случайные составляют 80%, суицидальные - 18%, профессиональные - 2%. Острые отравления составляют 22% всех случаев насильственной смерти.
Классификация острых отравлений:
1. Случайные, произошедшие вследствие:
а) несчастного случая или аварии на производстве или в быту;
б) самолечения;
в) алкогольной или наркотической интоксикации;
г) передозировки лекарств.
2. Преднамеренные:
а) криминальные с целью убийства, придания жертве
беспомощного состояния;
б) суицидальные истинные 1^ли демонстративные. 10-15% всех суицидов осуществляют психически больные люди. При производственных отравлениях преобладают ингаляционный и перкутанный пути, при бытовых - пероральный путь проникновения яда. Медицинскими называют отравления,произошедшие в результате ошибки в дозе, способе введения лекарств, их названии. При укусах змей и насекомых - инъекционный путь отравления, через прямую кишку, влагалище, ухо - полостной. Отравления бывают острые - развивающиеся при одномоментном поступлении токсической дозы и характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами; подострые - наступающие при однократном поступлении яда, однако клиническое развитие отравления замедленно и вызывает продолжительное расстройство здоровья; хронические - вследствие длительного, прерывистого поступления яда в малых дозах, и характеризуются малоспецифическими симптомами, отражающими нарушение функции нервной и эндокринной систем.
Как отдельная нозологическая форма острая химическая болезнь протекает в две фазы:
1. Токсикогенная у характеризующаяся специфическим действием яда, соответственно его тропности к определенным мембранам, белкам, ферментам.
2. Соматогенная, характеризующаяся развитием функциональных и структурных изменений в различных органах вследствие адаптационных реакций, а таксисе «следового» повреждения после биотрансформации яда. Необходимо четко знать особенности токсикогенной фазы отравления, которая маскируется признаками многих болезней и проходит под диагнозом гастроэнтерита, обострения хронического гастрита, панкреатита, колита, холецистита, копростаза, гипертонического криза. При этом, если в токсикогенную фазу не выполняются важнейшие мероприятия по удалению яда, не применяются антидоты и антагонисты, то это способствует неблагоприятному исходу. Основные клинические синдромы. Острую химическую болезнь рассматривают как состояние, которое сопровождается одновременным или последовательным нарушением функции нескольких органов.
Синдром дыхательных расстройств сопровождает химическую болезнь в 80% наблюдений вследствие: непосредственного повреждения воздухоносных путей и паренхимы легких газо- и парообразными токсическими веществами (аммиак, хлор, сернистый водород, цемент, пары кислот, ацетилен, гербициды, крысоотравитель, перекись водорода, йод, бром, дихлорэтан); при отравлении разнообразными ядами, которые выводятся через дыхательные пути;
при отравлении любым токсическим веществом в соматогенную фазу, как составная часть полиорганных нарушений.
Клинически эти изменения протекают в виде разнообразных проявлений:
1. Токсический ларингит и трахеобронхит - вследствие эксудативного и некротического воспаления слизистой - сопровождается болью, кашлем, мокротой, ларингоспазмом, отеком подсвязочного пространства различной степени вплоть до асфиксии.
2. Отек легких при любых осложнениях может быть гемодинамическим (как проявление левожелудочковой недостаточности), токсическим (из-за прямого повреждения альвеол, некроза и повреждения базальной мембраны, уничтожения суфрактанта), смешанным, когда яд обладает одновременно кардиотоксическим эффектом и повреждает легочную паренхиму (отравления тетрахлористым углеродом, лаками, растворителями, полиролями, окисью углерода).
3. Острые химические пневмонии при отравлении бензином, аммиаком, парами азота, ртути, сернистыми соединениями, керосином, двуокисью серы, кадмием, марганцем.
4. Острая аспирационная пневмония, ателектаз, симптомокомплекс Мендельсона (регургитация, бронхиолоспазм, асфиксия, отек легких). Следствием перечисленных проявлений является острая дыхательная недостаточность различной степени тяжести, требующая лечения как стандартного, так и методов дыхательной реанимации, а также мероприятий по удалению и инактивации токсического вещества.
Синдром сердечно-сосудистых нарушений - нарушение кровообращения при острой химической болезни клинически проявляется различными синдромами в связи с действием кардиотоксических ядов, в содружестве с тяжелой дыхательной недостаточностью, при коме, неподдающихся коррекции нарушениях метаболизма. Наиболее важные из них:
1. Острая недостаточность миокарда в результате нарушения сократительной способности миокарда и блокады энзимов (цианиды, СО, сернистый водород, щавелевая кислота, соли бария, калия, таллий, метанол, салицилаты, хинин, хинидин, ФОС, антидепресанты, фенотиазины, антигистаминные). Особенностью лечения острой сердечной недостаточности при острой химической болезни является симптоматическая терапия, удаление яда, введение антидотов. Противопоказанной считают общепринятую инфузионную терапию, степень волемии должна строго контролироваться уровнем ЦВД. С большой осмотрительностью следует назначать дигиталис, даже при кардиогенном отеке легких, при отравлении веществами, нарушающими атриовентрикулярную проводимость (хинин, антидепрессанты), ФОС, СО, метгемоглобинообразователи. Вместо дигиталиса назначают глюкагон в дозе 2-15 м/час. При отравлении антиаритмическими препаратами вместо дигиталиса следует применять изопротеренол 13-30 мг/сут. При отравлениях антидепрессантами - лактат натрия 400-1200 мл 1 молярного р-ра.
2. Расстройства ритма и проводимости в результате прямого или косвенного действия ядов на клетки миокарда, вегетативную нервную систему, контролирующую деятельность сердца. В результате этого могут быть вентрикулярные экстрасистолы, атриовентрикулярный блок, фибрилляция, вентрикулярная тахикардия, надвентрикулярная тахикардия, синусовая тахикардия и остановка кровообращения, брадикардия, вентрикулярная фибрилляция и остановка кровообращения.
Особенностью этих токсических поражений является то, что они резистентны к общепринятому лечению расстройств ритма. При отравлении ФОС расстройства ритма ликвидируются под действием атропина, при дигиталисных аритмиях - хлористым калием, электростимуляцией; при отравлении фенотиазинами противопоказан новокаин и хинидин, а при отравлении амитриптилином - новокаинамид и бетаблокаторы.
3. Синдром малого выброса при острой химической болезни развивается вследствие нарушения сократимости миокарда, уменьшения объема циркулирующей крови и снижения тонуса сосудов. Он сопровождает отравления хинином, передозировку калия, заманихой, элеутерококком. Составляющие синдром малого выброса отражаются в экзотоксическом шоке. Особенностью лечения экзотоксического шока является воздействие на три основные его составляющих. Сюда относят инфузионный режим под контролем ЦВД. Для борьбы с вазоплегией - норадреналин, который, однако, противопоказан при отравлении органическими растворителями и дигиталисом, а также при ги- покалиемии. Его можно заменить ангиотензином, вазопрессином, мезатоном, допамином. Применение глюкокортикоидов следует начинать с максимальных доз (20-30 мг/кг преднизолона).
4. Остановка кровообращения - основная причина смерти и требует проведения сердечно-легочной реанимации.
Синдром печеночно-почечной недостаточности - поражение почек и печени при острой химической болезни обусловлены двумя основными механизмами: специфическим, вследствие действия гепато- и нефротоксических ядов;
неспецифическим, развивающимся как составная часть полиорганных нарушений.
Клинически эти изменения протекают как острые токсические гепатиты и острые медикаментозные гепатиты, сопровождающиеся геморрагическим диатезом и энцефалопатией. Токсические нефропатии включают такие проявления: острый канальцевый некроз (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан, хлороформ, ртуть, свинец, йод); острый интерстициальный нефрит, пигментная нефропатия, токсический нефропатический синдром. Кроме того, могут наблюдаться острая задержка мочи и острый уроцистит при коме, а также при отравлениях транквилизаторами, снотворными, седапивными препаратами.
Острый энтероколит развивается при поступлении в просвет как медикаментов раздражающего действия (аспирин, спирт, бром, антиревматические средства, индометацинсалицилаты), так и токсических веществ (кислоты, щелочи, марганец, керосин, уксус, грибы, тринитротолуол). Острый эрозивный эзофагит сопровождает отравления прижигающими ядами.
Гематологические синдромы при острой химической болезни включают:
острую токсическую метгемоглобинемию вследствие отравления анилином, фенацетином, бензином, нитратами, сульфаниламидами; острую гемолитическую анемию; токсическую апластическую анемию; агранулоцитоз; тромбоцитопению. Нейропсихические и неврологические синдромы при острой химической травме:
1. Токсическая кома может быть вызвана непосредственно или опосредовано ядами с различным механизмом действия вследствие нарушения проницаемости мембран, адсорбции токсинов на мембранах, снижения кислорода, угнетения метаболизма и энергетического статуса мозга, его объемного кровотока. Выделяют следующие виды токсической комы: наркотическая (снотворные, седативные, наркотики, алкоголь); аноксическая (гемолитические яды, метгемоглобинообразователи, СО, синильная кислота, бензол, соединения свинца); гипогликемическая (инсулин); кома с длительной энцефалопатией (при действии тетраэтилсвинца, тяжелых металлов, соединений мышьяка); кома с нарушением ионного баланса (соли бария, калия); печеночная кома (тринитротолуол, дихлорэтан, ПАСК); уремическая кома (ртуть, свинец, хром, антифриз, уксусная кислота).
Степень тяжести токсической комы: прекома (эмоциональная лабильность, сумеречное сознание), оглушение (неврологический дефицит), делирий (гипертонус), поверхностная кома (сознания нет, но выражены неврологические расстройства, рефлексы повышены),
глубокая кома (полная арефлексия).
2. Интоксикационные психозы: первичные (отравления атропином, кокаином, тубазидом, этиленгликолем); вторичные - это кататонический синдром, ложное узнавание, психо-вегетативные, эпилептиформные, галлюцинаторные расстройства.
3. Психомоторное возбуэюдение проявляется гиперактивностью в аффективном, умственном и моторном отношении. При тяжелой степени - беспокойство, агрессия к себе и окружающим. Состояние опасно самоубийством; выражена бессвязность действия и поведения.
4. Синдром токсической энцефалопатии, в формировании которого играют роль сосудистые, дегенеративные изменения мозговой ткани, оболочек мозга, диссеминированные участки некроза в коре и подкорковых образованиях. Этот синдром развивается в соматогенной фазе отравления.
5. Токсический отек мозга - осложнение токсической комы, которая сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой: параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами, бульбарными расстройствами.
6. Судороэюный и гипертермический синдром, как проявления отека-набухания головного мозга, может быть связан с прямым токсическим действием ядов (стрихнин, бемегрид, амитриптилин). Многие токсические вещества обладают способностью вызывать внутричерепную гипертензию (свинец, мышьяк, спирты).
7. Гибель мозга при острой химической болезни обусловлена, как правило, гипоксией и отеком мозга с последующим развитием клеточного некроза в коре и подкорковых образованиях. К особенностям лечения этих проявлений острой химической болезни относится малая эффективность центральных аналептиков. Целесообразно комбинированное применение препаратов, улучшающих кровоснабжение головного мозга и снижающих потребление кислорода. Бемегрид, коразол, фенамин повышают потребление кислорода мозгом; камфора, кардиамин, эфедрин - увеличивают кровоснабжение мозга и понижают потребление кислорода; стрихнин повышает потребление кислорода, не влияя на мозговой кровоток. Применение аналептиков противопоказано при отравлении «конвульсионными» ядами (СО, опий, хлорированные углеводороды, салициловая кислота). Важное значение имеет антидотная терапия: налорфин при отравлении кофеином, морфином; витамин Вб - при отравлении тубазидом, фтивазидом; этанол - при отравлении метиловым спиртом; прозерин - при отравлении пахикарпином; прозерин - при отравлении атропином. В лечении интоксикационных психозов важен индивидуальный подход в зависимости от психопатических нарушений. Так, для ликвидации психотической симптоматики применяют аминазин, тизерцин, седукен, галоперидол в сочетании с антигипоксантами, аминалоном, стугероном, пирроксаном. При центральном холинолитическом синдроме вводят прозерин, при галлюцинаторно-бредовых состояниях - трифтазин, при астеническом синдроме - глюкозу с инсулином, витамины группы В, снотворные. В лечении отека мозга показаны повторные спинно-мозговые пункции в сочетании с диуретиками (30% глицерин через желудок в р- е аскорбината натрия, лазикс, фуросемид), альбумин, гипертонический р-р глюкозы с калием и инсулином, витаминами С, Bis, Bi. Амизил показан при повышении тонуса парасимпатического отдела, а ганглиоблокаторы, эуфиллин, адренолитики - для ликвидации выброса катехоламинов. Общие принципы лечения острой химической болезни предусматривают последовательное выполнение мероприятий соответственно сущности химической болезни, ее стадии, степени тяжести и включают:
1. Методы удаления и устранения яда.
2. Методы усиления естественной и искусственной детоксикации.
3. Применение антидотов и антагонистов ядов.
4. Симптоматическую терапию.
