---

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА При ограничении поступления воды в организм или при  нарушении ее распределения в организме возникает дегидратация. В  зависимости от дефицита жидкости, выделяют легкую, среднюю и  тяжелую степень дегидратации. Легкая степень дегидратации возникает при потере 5-6% жидкости организма (1-2 л), средняя - 5-10% (2-4 л) и тяжелая - более 10% (свыше 4-5 л). Острая потеря организмом 20% и более жидкости смертельна. Методы определения степени дегидратации. Дегидратация легкой степени клинически проявляется появлением жажды и сухости ротовой полости, однако при дыхании через рот (например, больному в веден зонд в желудок через нос) сухость слизистой ротовой полости будет наблюдаться и при отсутствии дефицита жидкости. В данной ситуации нужно проверить состояниекожных покровов в  подмышечных или паховых областях. В нормальных условиях кожные покровы там всегда влажные. Появление сухости указывает, как минимум, на дегидратацию легкой степени. Для уточнения степени дегидратации можно использовать достаточно простое исследование: в область  передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,25 мл  физиологического раствора натрия хлорида и отмечают время от момента инъекции до полного рассасывания и исчезновения пузыря (норма - 45-60 мин.). При дегидратации легкой степени время рассасывания составляет 30-40 мин., для ее коррекции требуется жидкости из расчета 50-80 мл/ кг/сут.; при средней степени - 15-20 мин. и 80-120 

мл/кг/сут., и при тяжелой степени - 5-15 мин. и 120-169 мл/кг/сут. К клиническим симптомам, позволяющим определить вид  нарушения баланса жидкости в организме, относятся жажда, состояние кожных покровов и видимых слизистых, температура тела, общее  состояние больного и его неврологический и психический статус,  наличие отеков, показатели центральной гемодинамики: АД, ЦВД, ЧСС, состояние дыхания, диуреза, лабораторные данные. Существует тесная взаимосвязь между нарушениями обмена  воды, электролитов и КОС. При патологических потерях или  недостаточном поступлении и выделении воды из организма, в первую  очередь страдает интерстициальный сектор. Организм гораздо тяжелее переносит состояние дегидратации, чем гипергидратации. Примером данного положения может быть кетоацидотическая кома - смерть при ней наступает не столько в результате интоксикации организма,сколько в результате дегидратации клеток головного мозга. В эксперименте доказано, что быстрая потеря 20-30% объема интерстициального пространства смертельна, в то же время, его  увеличение даже в два раза переносится вполне удовлетворительно.  Осмотическая концентрация интерстициальной жидкости определяется содержанием в ней ионов натрия. В зависимости от его уровня,  выделяют изотоническую (натрий в норме), гипотоническую (натрий ниже нормы) и гипертоническую (натрий выше нормы) дегидратацию или гипергидратацию. 

Виды дегидратаций. 

Дегидратация изотоническая (натрий плазмы в пределах  нормы: 135-145 ммоль/л) возникает вследствие потери жидкости  интерстициального пространства, по электролитному составу близкой к плазме крови. При данном виде патологии идет равномерная потеря жидкости и натрия. Наиболее часто данное патологическое состояние возникает при длительной рвоте и диарее, острых и хронических  заболеваниях ЖКТ, кишечной непроходимости, перитоните,  панкреатите, обширных ожогах, при полиурии, неконтролируемом назначении диуретиков, политравме и т.д. Дегидратация сопровождается потерей электролитов без значительного нарушения осмолярности плазмы, поэтому существенного перераспределения воды между секторами не происходит, но формируется гиповолемия.  

Клиника: нарушения со стороны центральной гемодинамики: снижается АД, ЦВД, МОС. Тургор кожи уменьшается, язык  становится сухой, развивается олигурия или даже анурия. Лечение заключается в целенаправленном воздействии на  патогенетический фактор и проведении заместительной терапии  изотоническим раствором хлорида натрия (35-70 мл/кг/сутки). Инфузионную терапию следует проводить под контролем ЦВД и почасового  диуреза. Дегидратация гипотоническая (натрий плазмы менее 130 ммоль/л) развивается в тех случаях, когда потеря натрия превышает потерю воды. Данный синдром возникает при массивных потерях жидкостей, содержащих большое количество электролитов:  многократная рвота, профузный понос, обильное потоотделение, полиурия. Уменьшение содержания натрия в плазме крови сопровождается  снижением ее осмолярности. В результате этого вода из плазмы начинает перераспределяться в клетки, вызывая возникновение их отека  (внутриклеточная гипергидратация) и углубляя явления дефицита  жидкости в интерстициальном пространстве. 

Клиника: снижение тургора кожи и глазных яблок, появляются циркуляторные нарушения, азотемия, нарушения функции почек,  мозга, сгущение крови. 

Лечение заключается в целенаправленном воздействии на  патогенетический фактор и проведении активной регидратации организма препаратами, содержащими катионы натрия. Последний  рассчитывают по фрмуле: 

Дефицит Na (ммоль/л) = (142 ммоль/л - Na плазмы  пациента в ммоль/л) X 0,2 массы тела (кг) Если коррекция гипотонической дегидратации проводится на фоне метаболического ацидоза, натрий вводят в виде бикарбоната, при метаболическом алкалозе - в виде хлорида. Дегидратация гипертоническая (натрий плазмы более 150 ммоль/л) возникает при превышении потери воды над потерей натрия. Данное состояние возникает при полиурической стадии ОПН,  длительном форсированном диурезе без своевременного восполнения  дефицита воды, при лихорадке, недостаточном введении воды при  парентеральном питании. Превышение потери воды над натрием  вызывает возрастание осмолярности плазмы, в результате этого внутриклеточная жидкость начинает переходить в сосудистое русло.  Формируется внутриклеточная дегидратация (клеточный эксикоз). 

Клиника: жажда, слабость, апатия. Дегидратация клеток  головного мозга вызывает появление неспецифической неврологической симптоматики: психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судороги, развитие коматозного состояния. Отмечается сухость кожи, повышение температуры тела, олигурия с выделением  концентрированной мочи, сгущение крови. Лечение заключается в целенаправленном воздействии на  патогенетический фактор и ликвидации внутриклеточной дегидратации путем назначения инфузий раствора глюкозы с инсулином. 

Гипергидратация изотоническая (натрий плазмы в пределах нормы: 135-145 ммоль/л) чаще всего возникает на фоне заболеваний, сопровождающихся отечным синдромом (хроническая сердечная  недостаточность, токсикозы беременности), в результате чрезмерного введения изотонических солевых растворов. Возникновение данного синдрома возможно и на фоне цирроза печени, заболевания почек (нефрозы, гломерулонефриты). Основой развития изотонической  гипергидратации является увеличение объема интерстициальной  жидкости на фоне пропорциональной задержки в организме натрия и воды. Осмотическое давление плазмы не меняется. 

Клиника: артериальная гипертензия, быстрое увеличение  массы тела, развитие отечного синдрома, анасарки, снижение  концентрационных показателей крови. На фоне гипергидратации в организме отмечается дефицит свободной жидкости - это вызывает жажду. Лечение данной патологии, помимо целенаправленного  воздействия на патогенетический фактор, заключается в применении  способов лечения, направленных на уменьшение объема интерстициального пространства. С этой целью вводят 10% альбумин (он повышает онкотическое давление плазмы, в результате чего интерстициальная  жидкость начинает переходить в сосудистое русло) и мочегонные  препараты. Если данное лечение не дает должного эффекта, можно  использовать гемодиализ с ультрафильтрацией крови. Гипергидратация гипотоническая (натрий плазмы менее 130 ммоль/л), или «водное отравление», может возникнуть при  одномоментном приеме очень большого количества воды (например, человек длительно находился в пустыне без воды, а затем сразу выпил до 10 и более литров воды), при длительном в/в введении бессолевых растворов, отеках на фоне хронической сердечной недостаточности,  циррозах печени, ОПН, гиперпродукции антидиуретического гормона и т.д. При данном патологическом состоянии происходит снижение осмо- лярности плазмы и вода начинает поступать внутрь клеток, что  вызывает появление неврологической симптоматики (причина - отек  головного мозга). 

Клиника: рвота, частый жидкий водянистый стул, полиурия. Присоединяются признаки поражения ЦНС: слабость, разбитость,  быстрая утомляемость, нарушение сна, делирий, нарушение сознания, судороги, кома. 

Лечение заключается, помимо целенаправленного воздействия на патогенетический фактор, в возможно более быстром выведении избытка воды из организма. С этой целью назначают мочегонные  препараты. Можно использовать гемодиализ с ультрафильтрацией  крови. Гипергидратация гипертоническая (натрий плазмы больше 150 ммоль/л) возникает при введении больших количеств  гипертонических растворов в организм с сохраненной выделительной функцией почек. Данное состояние сопровождается увеличением осмолярности жидкости интерстициального пространства с последующей  дегидратацией клеточного сектора и усиленного выхода из него калия. 

Клиника: характерно наличие жажды, покраснение кожи,  повышение температуры тела, АД и ЦВД. При прогрессировании  процесса присоединяются признаки поражения ЦНС: нарушения  психики, судороги, кома. Лечение заключается, помимо воздействия на этиологический фактор, в инфузионной терапии с заменой солевых растворов нативными белками и растворами глюкозы, в использовании осмодиуретиков и салуретиков. В тяжелых случаях показан гемодиализ. Расчет водного баланса. В нормальных условиях поступление воды в организм равно ее выделению. При расчете водного баланса 

следует учитывать: 

1. Поступление: энтеральное, парентеральное и эндогенная воды (200-300 мл/сут.). 

2. Физиологические потери: суточный диурез, выделение  через легкие (500 мл/сут.), кожу (500 мл/сут.) и потери с калом - 150-200 мл. При повышении температуры тела выше 37°С на каждый 1°С рибавляют 500 мл. 

3. Патологические потери: рвота, понос, свищи, дренажи, аспирация. При расчете потребности организма в воде исходят из средней величины: 35-40 мл/1 кг массы тела/сут. Водный баланс рассчитывают у больных за сутки в  определенное время. Если количество введенной жидкости соответствует  потерям, это трактуется как нулевой водный баланс, превышает потери - положительный и меньше потерь - отрицательный. Формулы расчета водного баланса 

Vi = (ш • 40) + (к • 500) - xi(x2); 

V2 = (14,5 • m) + (к • 500) + d - 200; 

V'^ = Vi-V2, 

где: Vi- потребность организма в воде в мл/сут., 

V2 - расчет необходимого для введения количества воды в 

мл/сут., 

V^ - водный баланс за сутки, 

m - масса в кг, 

к - коэффициент температуры, 

к- (Т°С больного - 37): 

к = О при Т 37°С больного и ниже, 

к = 1 при Т 38°С больного и выше, 

к = 2 при Т 39°С больного и выше, 

Xi = 300 (для взрослых) - количество эндогенной воды, 

Х2 = 150 (для детей) - количество эндогенной воды, 

d- диурез. 

Если V^ = О - нулевой водный баланс, 

V^ > О - положительный водный баланс, 

V^ < О - отрицательный водный баланс. 

Расчет дефицита электролитов и количества растворов,  необходимых для их коррекции. Для расчета дефицита электролитов и количества растворов, необходимых для их коррекции, нужно знать эквивалентные отношения наиболее значимых химических  соединений: Расчет дефицита электролитов и количества растворов,  необходимых для их коррекции. Для расчета дефицита электролитов и количества растворов, необходимых для их коррекции, нужно знать эквивалентные отношения наиболее значимых химических  соединений: