Наиболее высокая заболеваемость раком кожи отмечается у белого населения Австралии и США. В Австралии заболевает примерно 650 человек на 100 тыс. населения на умеренном юге страны и до 1500 на 100 тыс. — на субтропическом севере. В США ежегодно регистрируется до 1 млн новых случаев рака кожи. Самые низкие показатели заболеваемости имеют место в странах Африки и Азии. В странах Западной и Восточной Европы отмечается средняя заболеваемость. Если в 60-х годах XX в. ежегодный рост заболеваемости составлял 4-8%, то в последние десятилетия во всем мире отмечается ее стремительный рост. Так, в США с 1979 по 1994 г. заболеваемость плоскоклеточным раком кожи увеличилась более чем на 235% у мужчин и на 350% у женщин; в Швеции с 1961 по 1995 г. — 425% и 146%
соответственно. В Беларуси также наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком кожи. За последние десять лет она увеличилась в 2 раза и вышла на 1-е место в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак кожи встречается главным образом у лиц 50—75 лет, несколько чаще у мужчин и крайне редко у детей.
Этиология. К факторам, способствующим развитию рака кожи, относится ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи и воздействие на кожу химических канцерогенов. Наиболее значимым канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение, особенно в диапазоне 280—319 нм (УФИ-В), приводящее к повреждению и мутациям в некоторых генах (р53, РТСН), способных контролировать процесс опухолеобразования. При этом четко выявлена более высокая заболеваемость у людей, длительно подвергающихся интенсивной солнечной инсоляции. Число случаев рака кожи у белого населения планеты удваивается по мере приближения их постоянного места жительства к экватору на каждые 8—10°. Определенную роль в ухудшении эпидемиологической ситуации имеет и постепенное истончение озонового слоя. Уменьшение в атмосфере озона на 1% повышает заболеваемость раком кожи
не менее чем на 2—4%. Канцерогенный эффект УФИ может быть усилен при комбинированном воздействии химических канцерогенов и некоторых вирусов.
Роль ионизирующей радиации в индукции рака кожи впервые была установлена в начале прошлого столетия. Несовершенные методы радиологической защиты того времени нередко приводили к развитию профессионального рака у рентгенологов.
Рак кожи может развиваться в результате иммунодепрессии у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных органов (сердце, почки и др.).
Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие хронической механической и термической травматизации кожи— рак «кангри», получивший свое название по аналогии с используемыми ранее в Гималаях специальных горшков, наполненных горящими углями, которые носили под одеждой с целью согревания. Постоянные ожоги вызывали образование язв и рубцов на участках кожи, к которым прикладывались эти горшки (внутренняя сторона бедра, область между пупком и лобком).
Первые наблюдения профессионального рака кожи мошонки у молодых трубочистов были описаны хирургом лондонского госпиталя св. Варфоломея Персивалем Поттом (1714—1788).

К веществам, обладающим канцерогенным действием на кожу, относятся сажа, продукты перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дектя, а также их дериваты (креозот, антрацен, анилин), мышьяк, в том числе как составная часть угля, угольной и брикетной пыли и др. Риск, сопряженный с профессиональным контактом с этими факторами, в настоящее время строго регламентируется государством.
Предраковые заболевания. В большинстве случаев развитию рака кожи, особенно плоскоклеточного, предшествуют предраковые изменения кожи. К облигатным предракам относят пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна и болезнь Педжета. В настоящее время последние два из этих заболеваний рассматриваются как интраэпителиальные (прединвазивные) раки.
К факультативному предраку кожи относится актинический кератоз (сенильный кератоз), кожный рог, кератоакантома, рубцы, длительно незаживающие язвы и хронические дерматиты.
Пигментная ксеродерма — крайне редкое генетически детерминированное заболевание, относящееся к болезням репарации ДНК, характеризующееся повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовому облучению. Симптомы появляются в раннем детстве. Первые ее признаки — появление ограниченного покраснения и возвышающихся над кожей веснушек после солнечного ожога, которые сначала локализуются на открытых частях тела (лицо, кисти рук). Впоследствии наблюдается стойкое расширение сосудов этих участков, ороговение кожи, трещины, изъязвления, иногда — бородавчатые разрастания.У пациентов с пигментной ксеродермой риск развития рака кожи повышен в 1000 раз. Однако, несмотря на то что ген этой болезни встречается у одного из 350 человек, заболевание наблюдается лишь в одном из 250 000 случаев, так как наследование пигментной ксеродермы идет по аутосомно-рецессивному типу.
Болезнь Боуэна возникает у взрослых в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Обычно локализуется на закрытых частях тела. Очаги поражения представляют собой одиночные или множественные бляшки с неправильными очертаниями, периферия которых несколько возвышается и окрашена в коричнево-красный цвет. При снятии чешуек и корок с поверхности бляшки становятся заметными сосочковые разрастания с гладкой или бородавчатой поверхностью. В связи с этим различают экзематозный и бородавчатый клинические варианты болезни. Иногда в центре бляшки может быть рубцевание. Заболевание протекает медленно, годами, но всегда заканчивается развитием инвазивного рака.
Экстрамаммарная болезнь Педжета представляет собой резко очерченный, слегка пигментированный очаг эритематозного вида с шелушением или мокнущей поверхностью и наклонностью к. постепенному расширению зоны поражения (кожные проявления такие же, как и при раке Педжета соска молочной железы). Иногда больные жалуются на локальный зуд. Болеют преимущественно женщины. Поражается кожа участков тела, богатых апокриновыми потовыми железами (наружные половые органы и перианальная область, подмышечные впадины). Развивается заболевание медленно, но всегда трансформируется в инвазивный рак.
Актинический кератоз (старческий кератоз, старческая кератома) возникает на участках кожи, не покрываемых одеждой (преимущественно лицо и кисти рук). Процесс развивается медленно и чаще наблюдается у людей, которые по роду своей деятельности долгое время вынуждены находится на солнце. Заболевание проявляется чешуйчатыми бляшками размером с чечевичное зерно в сочетании с хроническим лучевым (солнечным) дерматитом. Чешуйки жесткие, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже. Поражение может быть множественным. После удаления роговых чешуек с поверхности бляшки наблюдается депигментация или слабая атрофия подлежащей ткани. Выпуклые формы старческой кератомы покрыты массивными роговыми чешуйками грязно-серого цвета. Отдельные ее очаги иногда спонтанно исчезают, но затем рецидивируют. Озлокачествление наступает, по данным различных авторов, в 9— 25% случаев. Кожный рог представляет собой отграниченный, резко выраженный гиперкератоз с формированием роговых масс остроконечной формы, иногда длиной до нескольких сантиметров. У пожилых людей поражение чаще носит солитарный характер и располагается преимущественно на лице и волосистой части головы. Озлокачествление наблюдается в 7—15% случаев. Его признак — распространение процесса в глубину кожи, возникновение воспаления и появление ограниченной бугристости у основания.
Кератоакантома — полушаровидная опухоль до 1—1,5 см в диаметре с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами. Над краем кратера как бы нависает покровный эпителий. Опухоль локализуется главным образом на лице и кистях рук и развивается у лиц пожилого возраста (после 60 лет), но иногда наблюдается и в 20—30 лет. Она растет довольно быстро первые 2—4 недели, затем стабилизируется в росте и через 6—8 месяцев может исчезнуть, оставив после себя депигментированный рубец. Иногда неоднократно рецидивирует в течение многих лет. В виду сложности проведения дифференциальной диагностики кератоакантомы и рака кожи на основании только клинических данных, а иногда и гистологической картины, наиболее обоснованной является тотальная эксцизия опухоли.
Рубцы — описаны и хорошо известны случаи развития рака кожи на месте рубцовых изменений. У. Марджолин в 1828 г. впервые описал появления рака на рубце. Интервалы между появлением рубцов и рака различны: от 3 до 70 лет и в среднем составляют около 30 лет. Рак обычно развивается на почве постоянно травмирующихся рубцов после ожогов в области суставов или обширных гипертрофических рубцов после нагноения. Особым вариантом развития рака из рубца является так называемая люпус-карцинома, которая развивается примерно
у 2 из 100 больных волчанкой. Местом образования этой опухоли является почти исключительно лицо.

Классификация. В настоящее время используется гистологическая классификация, ΤΝΜ-классификация.
Гистологическая классификация (ICD-O, 3-й пересмотр) (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому).
Плоскоклеточные опухоли
Плоскоклеточная карцинома in situ
Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений
(БДУ)
Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая БДУ
Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ
Железисто-плоскоклеточная карцинома
Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная
Базальноклеточные опухоли
Базальноклеточная карцинома БДУ
Мультицентрическая базальноклеточная карцинома
Базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная
Базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная
Метатипическая карцинома

Опухоли придатков кожи
Карцинома придатков кожи
Аденокарцинома потовых желез
Аденокарцинома жировых желез
Другие опухоли
Недифференцированная карцинома БДУ
Болезнь Педжета, экстрамаммарная
ΤΝΜ-классификация
Классификация применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественные меланомы кожи.
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
ΤΙ — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящ, мышцы, кости.
Примечание . В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках (например, Т2 (5)).
N — регионарные лимфатические узлы
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Μ1 — имеются отдаленные метастазы.
Патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствует требованиям к определению категорий Т, N и М.pNO — гистологическое исследование включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.

Клиническая картина и течение базальноклеточного рака кожи. В начале заболевания на коже появляются ограниченное пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, желтовато- серого или восковидного оттенка. Иногда это несколько близко расположенных мелких узелков. Некоторые пациенты могут жаловаться на зуд в области этих образований. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов больные отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего патологического образования на коже (изъязвление, уплотнение, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения. Развитие опухоли протекает медленно, и больные часто обращаются к врачу через год и более.
Описано около 29 различных морфологических вариантов базальноклеточного рака. Клиническая картина развившегося базальноклеточного рака многообразна. Обычно выделяют по- верхностную, узловую, уз псимудчирмнуи^ ячирсиную. инсЬильтативную и морфеаподобную (склерозируюшую) фррмн
Поверхностная форма представляет плоскую медленно растущую красно-коричневую бляшку, чаще неправильной формы и достигающую иногда размеров 3 см и более. По краям образования часто определяются мелкие множественные восковидные узелки. Иногда клиническая картина поверхностной базалиомы может напоминать экзему или псориатическую бляшку. Наиболее часто встречается узловая базалиома, представляющая собой плотный узел до 5—10 мм в диаметре, возвышающийся над кожей иногда с наличием телеангиэктазий на поверхности.
Впоследствии опухоль изъязвляется и переходит в узлово-язвенную форму.
Язвенная форма является этапом развития узлово-язвенной формы. Язва обычно безболезненная неправильной формы,покрыта корками, после удаления которых визуализируется бугристое дно язвы красно-коричневого цвета.Для морфеаподобной (склерозирующей) формы характерен медленный рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков и рубцеванием в центральной части опухоли.
По мере роста базалиомы могут распространяться на подлежащие хрящ, мышцы, кость (инфильтративная форма) и приводить к смерти больного, особенно при локализации опухоли на голове. В некоторых источниках отдельно приводится первично инфильтративная форма опухоли, при которой распро-' странение в глубокие слои дермы предшествует изъязвлению. Кроме вышеприведенных вариантов бывают пигментированные базалиомы, которые иногда можно ошибочно принять за меланому кожи.
Для базальноклеточного рака кожи нередки случаи первичной множественности. Одним из них является базальноклеточный невус (синдром Горлина), характеризующийся сочетанием множественных опухолей кожи с патологией костного скелета (кисты нижней челюсти, расщепленное ребро, сколиоз и др.), ямочками на ладонях и подошвах стоп диаметром 1—3 мм, избыточной выраженностью надбровных дуг, обызвествлением серпа мозга, психическими нарушениями и др.
Клиническая картина и течение плоскоклеточного рака кожи.Клиническое течение плоскоклеточного рака также разнообразно: одни опухоли растут медленно, другие быстро прорастают кожу, разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи —внезапно из медленно развивающихся превращаются в быстро растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и метастазируя в лимфатические узлы, кости, легкие. Регионарные метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на верхних и нижних конечностях, коже головы. При плоскоклеточном раке анапластического типа и распространенном раке в рубцах после ожогов метастазы в лимфатических узлах могут наблюдаться в 14—20%, а при локализации опухоли на конечностях— до 24% случаев. Гематогенные метастазы наблюдаются крайне редко и преимущественно в костях и легких.

Начальный рак кожи обычно выглядит в виде папулы или уплотнения кожи, покрытого корочками, которые достаточно быстро эрозируются. Различают две основные клинические формы развившегося плоскоклеточного рака кожи: экзофитную (папиллярную) и эндофитную (язвенно-инфильтративную).
Папиллярная форма рака кожи представляет собой массивный узел на широком основании (реже на ножке), возвышающийся над поверхностью кожи. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают вид грибовидных,легко кровоточащих и покрытых корками папиллярных разрастаний.
Инфильтративная форма рака кожи характеризуется развитием язвы обычно неправильных очертаний с кратерообразными, плотными валикообразными краями, в центре которой видны некротические массы. Опухоль быстро инфильтрирует и прорастает в подлежащие ткани. При этой клинической форме чаще наблюдается лимфогенное метастазирование.
Диагностика. Больные раком кожи обычно предъявляют жалобы на появление безболезненной язвы или опухолевидного образования на коже, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов пациенты отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего образования (изъязвление, уплотнение основания, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Диагностика рака кожи в подавляющем большинстве случаев не представляет затруднений. Обязательным компонентом наряду с обследованием первичного опухолевого очага является полный осмотр кожных покровов при хорошем освещении, при необходимости с использованием методов оптического усиления (лупа, дерматоскоп) и пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия. До начала лечения рака кожи обязательны цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза. Для проведения цитологического исследования материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, соскобов из новообразования или пункции опухоли. При взятии материала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых омертвевших частиц, корок и струпов и удалить выступившие капельки крови. Мазки готовят, растирая полученный материал тонким слоем между двумя предметными стеклами. Отрицательный результат цитологического исследования не является поводом для исключения диагноза опухоли кожи.
Гистологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики опухолей кожи. При биопсии кожи и подкожных тканей обычно используется местная инфильтрационная анестезия. Иглу шприца с анестетиком направляют перпендикулярно к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы {но не через опухольГ). Препарат вводят медленно, в минимальном объеме, необходимом для обезболивания.
Способы биопсии:
1) инцизионная биопсия — скальпелем клиновидно-иссекают небольшой фрагмент из края опухоли с участком визуально неизмененной кожи. Этот метод используется для диагностики больших и изъязвленных опухолей;
2) эксцизионная (тотальная) биопсия — удаление новообразования целиком с последующим гистологическим исследованием.
В этом случае новообразование удаляют с захватом всех слоев кожи в пределах видимых здоровых тканей. Ранка ушивается. С помощью эксцизионной биопсии можно удалять доброкачественные опухоли кожи. Оптимальный косметический результат может быть получен при размерах поражения до 1 см на конечностях и 0,5 см на лице. В обязательный минимум обследования включаются лабораторные анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
Дополнительные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов, рентгенография костей или компьютерная томография пораженной области) выполняются по индивидуальным показаниям при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли.

Вернуться к началу текста статьи

Читайте также: Лечение рака кожи