Лечение рака кожи

Лечение. Лечение рака кожи проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Основными методами являются хирургический и лучевой в самостоятельном или комбинированном виде. При раке кожи I—II стадии лучевая терапия и хирургическое лечение — альтернативные методы. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо-анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).
Хирургическое лечение — наиболее качественный и эффективный метод, поскольку позволяет контролировать радикальность вмешательства путем микроскопического изучения краев отсечения. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев по 2 см во все стороны. При базалиомах ΤΙ—Т2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей его кожей и подкожно-жировой клетчаткой.
В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости), последние резецируют (радикальность оперативного вмешательства контролируют интраоперационным гистологическим исследованием). Если послеоперационный дефект кожи невозможно устранить сведением краев раны, выполняется первичная кожная пластика. Регионарная лимфодиссекция показана исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Показанием к ампутации конечности является вовлечение сосудисто-нервного пучка и кости на большом протяжении.
Применение высокоинтенсивного лазерного излучения с целью иссечения или вапоризации злокачественных опухолей кожи до настоящего времени не стало стандартом, главным образом в связи недостаточным контролем радикальности вмешательства.
Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при ΤΙ—Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. При выявлении неполной резорбции опухоли через 1—1,5 месяца выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное короткофокусное облучение в дозе 20—30 Гр. Эффективность лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных форм рака кожи и локализации новообразований в области углов глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения здоровых тканей (лучевая язва, перихондриты, атрофические рубцы). При более распространенных опухолях (ТЗ—Т4) лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. С этой целью используется электронотерапия, телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электротерапия. Выбор энергии электронного пучка (5—15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
Другие методы лечения (криодеструкция, фото динамическая терапия, местное лекарственное лечение) применяются при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного рака или наличии противопоказаний к стандартным методам лечения. Эффективность этих методов несколько ниже по сравнению с хирургией и лучевой терапией. Однако они позволяют получить хороший косметический эффект. Криогенное лечение заключается в замораживании опухоли и окружающих ее тканей контактным способом с использованием жидкого азота. Недостатком криогенного лечения являются отсутствие гистологического контроля радикальности удаления опухоли и нестандартизированные время и температура холодового воздействия.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов) накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и под воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых клеток. В качестве фотосенсибилизаторов используют гематопорфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие препараты, которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема на опухолевый очаг. Главными преимуществами ФДТ являются: более избирательное повреждение опухолевых клеток по сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший косметический эффект и возможность повторного лечения.
Местное лекарственное лечение проводится путем многократных аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение этого метода позволяет значительно уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах при множественных очагах базальноклеточного рака. Однако метод показан главным образом при поверхностных опухолях. В настоящее время изучаются возможности повышения его эффективности (электрохимиотерапия).
Тактика лечения. I и II стадия (Τ1-3Ν0Μ0). Лечение рака кожи заключается в хирургическом удалении опухоли (при не обходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики) или проведении лучевой терапии по радикальной программе. III стадия (любая Т N1 МО и Т4 N0 МО). Радикальное лечение заключается в хирургическом удалении первичного опухолевого очага и удалении пораженного метастазами регионарного лимфатического коллектора. При сомнении в радикальности хирургического вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. У больных с первично нерезектабельным местно-распространенным раком кожи применение лучевой терапии и лекарственного лечения (цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин, метотрексат,этопозир), в том числе в виде регионарной внутриартериальной химиотерапии, иногда позволяет перевести опухоль в резектабельное состояние и сохранить конечность. Операция выполняется через 2—3 недели после завершения неоадъювантного лечения. Рецидивы рака кожи лечат хирургическим или комбинированным методом (операция + лучевая терапия). Лечение отдаленных метастазов — комплексное с включением лучевой и химиотерапии, при солитарных метастазах возможно их хирургическое удаление.
Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 75—80%. Больные с ранними стадиями (I—II) излечиваются в 80—95% случаев.
При базальноклеточном раке прогноз более благоприятен, чем при плоскоклеточном раке. Большинство рецидивов развивается в течение первых трех лет. Наиболее часто рецидивируют опухоли, локализующиеся на лице, а также имеющие размеры более 2 см в диаметре. Значительно хуже прогноз при плоскоклеточном раке с метастазами в регионарных лимфатических узлах и прорастании опухоли в прилежащие органы и ткани: в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет около 25%.

Читайте также: Рак кожи.Гистологическая классификация,ΤΝΜ-классификация