|
у
Опухоли почек могут быть доброкачественными и злокачественными.
Из доброкачественных опухолей в почках наблюдаются аденомы, фибромы, липомы, ангиомы, тератомы, хондромы, остеомы, миксомы, нейрофибромы, папилломы. Они могут быть единичными и множественными, располагаться в корковом (аденома) и мозговом (фиброма) слоях, обычно четко очерчены, плотной консистенции, цвета от желтоватого (аденома) до темно-красного (гемангиома). Тератомы почек разделяются на простые кистозные образования типа дермоидной кисты (рис. 78), на гимартомы и эмбриональные опухоли мезенхимного происхождения. 
Злокачественные опухоли могут быть первичными и вторичными. Из первичных наиболее часто встречается аденокарцинома, затем раки, развивающиеся в виде белесоватого узла без четких границ с желтоватыми полями некроза. Гистологически они имеют характер солидного рака, аденокарциномы или плоскоклеточного рака, если опухоль исходит из лоханки. Редко встречается саркома почки, она обычно достигает очень больших размеров, захватывает как корковый, так и мозговой слой, гистологически чаще всего имеет структуру фибросаркомы. Смешанная опухоль — так называемая эмбриональная нефрома (опухоль Вильямса) — встречается у детей. Вторичные злокачественные опухоли почек возникают в результате гематогенного или лимфогенного распространения (рак, саркома, меланома, хорионэпителиома).
Опухоли почечной паренхимы составляют 2–3 % всех новообразований. У детей этот процент несколько выше. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40–60 лет.
Этиология и патогенез
Опухоли почки, как и многих других органов, — полиэтиологические заболевания. В их возникновении и развитии определенное значение имеют травмы, хронические воспалительные процессы, влияние химических веществ на почечную ткань (некоторые углеводороды, нитрозоамины, ароматические амины), лучевые воздействия, а также дезонтогенетические процессы (опухоли могут развиваться из отщепившихся зародышевых зачатков).
В последние годы развитие иммунологии позволило связать возникновение опухолей почки, как и других органов, с определенными генами HLA-системы (главного комплекса гистосовместимости). Доброкачественные новообразования почек (почечной паренхимы) встречаются редко (в 6 % случаев), обычно ничем себя не проявляют и самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее часто встречается злокачественная опухоль почечной паренхимы — аденокарцинома (рак), которую раньше называли гипернефромой, а затем гипернефроидным раком. Далее речь будет идти об этой опухоли почки.
Патологическая анатомия
Опухоль располагается чаще в верхнем полюсе почки, обычно инкапсулирована, на разрезе имеет пестрый вид. Быстро растет и прорастает в лоханку, вены, дает метастазы в легкие и в лимфатические узлы. Гистологически состоит из крупных клеток со светлой цитоплазмой, содержащей липиды и гликоген. Строма выражена слабо.
Классификация и течение
Опухоль быстро растет и прорастает в почечную лоханку, вены, иногда достигает огромных размеров, дает метастазы.
Течение аденокарциномы почки подразделяется на 4 стадии по системе TNM:
• Т1 — опухоль в пределах почечной капсулы;
• Т2 — опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;
• Т3 — вовлечение в опухолевый процесс сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы;
• Т4 — прорастание опухоли в соседние органы;
• NХ — определить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;
• N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования;
• M0 — отдаленные метастазы не определяются;
• М1 — одиночный отдаленный метастаз;
• М2 — множественные отдаленные метастазы.
Метастазы наблюдаются в среднем у 50 % больных, а прорастание опухоли в почечную вену — у 15 % больных. Аденокарцинома почки дает метастазы в следующие органы: легкие, региональные лимфатичекие узлы, костный скелет, печень, во вторую почку и надпочечники. Нередко метастаз рака почки проявляется клиническими симптомами раньше первичного очага поражения. Вместе с тем метастазы могут появиться поздно — через 10, 15 и даже 20 лет после удаления пораженной раком почки. Прогноз зависит от стадии заболевания и возможности проведения радикального лечения. Плохими прогностическими признаками считают некоторые клинические симптомы: лихорадку, варикоцеле, а также молодой возраст больных.
Клиническая картина
Симптомы аденокарциномы почки делят на местные и общие. Среди первых наиболее частой является классическая триада: гематурия, боль, пощупываемая опухоль.
Часто первым и единственным признаком опухоли почки является гематурия. Промежутки между первой и последующей гематурией бывают различными — от нескольких дней до нескольких лет. Поэтому чрезвычайно важное значение приобретает цистоскопия в момент гематурии с целью установить источник кровотечения. Интенсивная гематурия при опухоли бывает со сгустками червеобразной формы (если кровь свернулась в мочеточнике) или бесформенными (если они образовались в мочевом пузыре). Сгусток крови может обтурировать мочеточник и вызвать развитие почечной колики, что помогает установить сторону поражения.
Острая боль, возникающая вслед за гематурией, весьма характерна для опухоли почки. Боль как самостоятельный симптом опухоли почки наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях болезни, когда в бластоматозный процесс вовлекаются окружающие ткани и нервы. Боль носит ноющий характер с иррадиацией по ходу пораженного нерва.
Большая пальпируемая опухоль обычно бывает поздним признаком заболевания. Сама опухоль плотная и бугристая, прощупывается при поражении нижнего сегмента почки, а при опухоли верхнего ее сегмента пальпируется неизмененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу. При перкуссии над опухолью, расположенной в забрюшинном пространстве, определяется тимпанит в отличие от опухоли брюшной полости, дающей при перкуссии тупой звук.
Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), развитие которого обусловлено сдавлением или прорастанием опухоли, либо опухолевый тромбоз почечной вены; сдавлением нижней полой вены или одной из вен яичников опухолью либо ее метастазами в заброшенные лимфатические узлы, а также смещением увеличенной почки, приводящим к перегибу почечной вены. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического», возникает как слева, так и справа и не исчезает в горизонтальном положении тела.
Из общих симптомов злокачественной опухоли почки следует отметить похудание, плохой сон и аппетит, анемию, ускоренную СОЭ, длительную повышенную температуру тела, артериальную гипертонию и полицитемию.
Повышение температуры тела наблюдается у 20–30 % больных раком почки и нередко имитирует картину инфекционного заболевания. Полицитемия связана с повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки, а артериальная гипертония обусловлена ишемией почечной ткани вследствие давления опухоли.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика основывается на симптоматике, данных исследования крови (анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы), мочи (эритроцитурия, протеинурия), радиоизотопных, рентгенологических и ультразвукового методов исследования.
Важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике имеет биопсия почки. Лимфоаденоангиография при опухоли почки позволяет выявить метастазы в забрюшинные лимфатические узлы.
Для выявления отдаленных метастазов в обязательном порядке предпринимают рентгенографию легких, грудной клетки, черепа, позвоночника, таза. Дифференциальную диагностику проводят с солитарной кистой почки и туберкулезом почки, с гидронефрозом, пионефрозом, поликостозом почек, мочекаменной болезнью, карбункулом почки и периренальной липомой.
Лечение
Основной метод лечения аденокарциномы почки — нефрэктомия (удаление почки). При двустороннем новообразовании опухоли единственной почки показана резекция.
Противопоказания к операции: тяжелая степень раковой кахексии, множественные метастазы в различные органы, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Лучевая терапия малоэффективна. Она может быть рекомендована лишь после нерадикально выполненной операции и при явно неоперабельной опухоли или ее метастазах (для уменьшения болей). Химиотерапия также малоэффективна.
Опухоль почечной лоханки Опухоль мочевого пузыря Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала Рак мочеиспускательного канала Опухоль мочеточника
|
