Эта группа расстройств связана с психологическими причинами и внешними факторами, при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы.
Этиология и патогенез
Психотравмирующие раздражители, информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания — черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
F40Тревожно-фобические расстройства
Этиология и патогенез
Возникает на особой психастенической конституциональной почве, для которой характерна мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость. Начало по типу условного рефлекса.
Вначале страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мышление, превращаясь в навязчивость.
Клиника
Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. В результате эти ситуации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. Старые авторы называли эту группу заболеваний "садом греческих корней" с приставкой — фобия, например, клаустрофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответствующий характер. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с обсессиями (ананказмами), которые развиваются на иной конституциональной почве (педантичность, застреваемость, порядочность, ригидность), а также с органическими расстройствами, сопровождающимися тревогой — сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими, эндокринными, интоксикационными, абстинентными.
Терапия
Медикаментозная — транквилизаторы (мебикар, феназепам), ноотропы, антидепрессанты (имипрамин).
Психотерапия: поведенческая — десензитизация, логотерапия В. Франкла (парадоксальная интенция), НЛП, психоанализ.
F40.0Агорафобия
Страх открытых пространств, толпы и невозможность вернуться в безопасное место, страх потерять сознание в людном месте, отсутствия немедленного доступа к выходу.
Этиология и патогенез
Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды.
Клиника и течение
Начавшись как страх открытых пространств, симптоматика обогащается страхом толпы, невозможностью сразу же вернуться в безопасное место (домой), боязнью путешествовать одному в транспорте. В результате пациенты дезадаптируются и становятся прикованными к дому. Отсутствие немедленного доступа к выходу резко усиливает страх. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации.
При наличии попытки резко покинуть место возникновения страха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия.
Терапия
Десензитизация, гипнотерапия, аутотренинг, медитативный тренинг.
F40.1Социальные фобии
Страх испытать внимание со стороны окружающих — публичных выступлений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики.
Этиология и патогенез
В преморбиде строгое оценочное воспитание в детстве, отсутствие поощрения со стороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми путями завоевать интерес и признание окружающих. Начало чаще в подростковом возрасте со страха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно.
Клиника
Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встреч с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере социальной фобии. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции.
Терапия
Психодрама, гештальт, групповая психотерапия, психоанализ.
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
Фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых.
Этиология
Развиваются в детстве или подростковом возрасте. Пусковая ситуация является изолированной.
Клиника
Боязнь животных, высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием.
Терапия
Десензитизация, психодрама, гипноз, аутотренинг.
F41 Другие тревожные расстройства
Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
F41.0Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.
Этиология
Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против импульсов, вызывающих тревогу.
Клиника
Возникновение спонтанное, хотя иногда провоцируются возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью. Основные симптомы — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ, и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина.
Исходы
В 50% — выздоровление, в 20% — без изменений, в 70% — осложняется депрессией, опасность суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, могут появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация.
Терапия
Антидепрессанты, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ. Предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом.
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Этиология
Хронический стресс, чаще встречается у женщин.
Клиника
Нефиксированная, стойкая тревога, жалобы на нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается окружающей обстановкой и ситуацией. Страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие волнения и дурные предчувствия.
Течение волнообразное с тенденцией к хронификации.
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
Навязчивые мысли и (или) действия. Во французской (P. Janet) и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.
Этиология
Играют роль биологические (травма в родах, изменения при ЭЭГ), генетические (частота патологии у ближайших родственников — 3-7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств), психогенные факторы (нарушение нормального роста и развития, связанное с анально-садистской фазой).
Клиника
Жалобы на повторяющиеся тягостные обсессивные мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками, и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.
F42.0Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям.
F42.1Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени нарушения как мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).
Терапия
Антидепрессанты, антиконвульсанты, парадоксальная интенция, психоанализ, поведенческая терапия, ЭСТ.
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы (то есть индивидуальная, часто особая уязвимость).
F43.0Острая реакция на стресс
Этиология
Сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких).
Клиника
Оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых.
Терапия
Транквилизаторы, антидепрессанты, терапия сном, гештальт-терапия, групповая и семейная терапия.
F43.1Посттравматическое стрессовое расстройство
Этиология
Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме).
Клиника
Переживание травмы вновь и вновь (во сне, мыслях и бодрствующем состоянии), эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Ангедония.
Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.
Терапия
Антидепрессантьг, снотворные, при необходимости антипсихотики. Групповая и семейная психотерапия.
F43.2Расстройства адаптации
Расстройство, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессу (потеря близких, переживание разлуки, миграция, положение беженца). Начало — в течение месяца после стрессового события, длительность — до 6 месяцев.
Этиология
Воздействие стрессового фактора на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости.
Клиника
Депрессия, тревога, беспокойство, неспособность справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации, снижение продуктивности в повседневных делах. У подростков могут отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.
Терапия
Социальная помощь, групповая психотерапия.
F43.20Кратковременная депрессивная реакция
Депрессивное состояние длительностью до месяца.
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция
Депрессивное состояние не более 2 лет.
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция
F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций
Тревога, депрессия, беспокойство, напряженность, гнев.
F43.24 С преобладанием нарушения поведения
Нарушение поведения в виде подростковой реакции горя, приводящей к агрессивному или диссоциальному поведению.
F43.25Смешанное расстройство эмоций и поведения
Сочетание расстройств эмоций и поведения.
F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
Потеря сознательного контроля над памятью и ощущениями с одной стороны и контролированием движений тела — с другой. Старое название — конверсионная истерия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.
Этиология
Играют роль факторы:
а) биологической природы (наследственность и конституция, перенесенные заболевания, возраст и кризисные периоды),
б) психологической природы (преморбид, детские психотравмы, ятрогении, сексуальные дисгармонии),
в) социальной природы (воспитание, социальные установки).
Психическая травма, рентная установка. Играет роль механизм условной приятности или желательности симптома.
Дифференциальная диагностика
Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может давать неспецифический стимул для развития диссоциативного растройства.
F44.0 Диссоциативная амнезия
Этиология
Эмоциональные травмы, психологические конфликты. Разрушение сознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.
Клиника
Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:
локализованная амнезия — потеря памяти на события от нескольких часов до дней;
генерализованная амнезия — потеря памяти на весь период болезни;
селективная амнезия — на некоторые события болезни;
непрерывная амнезия — забывание каждого последовательного события.
Дифференциальная диагностика
Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения памяти, особенно с транзиентиой глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; нарушение осознания себя самого наблюдается редко, потеря памяти больше связана с недавними событиями. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии).
Терапия
Тиопентал-натрий, барбамил, гипноз.
F44.1Диссоциативная фуга
Этиология
Психогенное возникновение, избавление от эмоционально болезненных переживаний.
Клиника
Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней, поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отмечается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется.
Терапия
Амитал-кофеиновое растормаживаиие, гипноз.
F44.2Диссоциативный ступор
Этиология — психогения.
Клиника
Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный, — снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больнйй находится в состоянии ни сна, ни бодрствования.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с органическими заболеваниями центральной нервной системы, кататоническим, акинетическим, апатическим, депрессивным ступором, а также ступором, обусловленным бредовыми или галлюцинаторными переживаниями.
Терапия
Амитял-кофеиноное растормаживание, психотерапия, направленная на стреагирование.
F44.3 Трансы и состояния овладения
Этиология — психогения.
Клиника
Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.
Терапия
Рациональная психотерапия.
