Анатомо-физиологические особенности женского организма
Анатомо-физиологические особенности женского организма предопределены необходимостью бесперебойного обеспечения функции размножения и контроля его качества по достижении детородного возраста. Выполнение собственно первой задачи возложено природой на женские половые органы и тазовые структуры, принимающие участие в образовании родового канала.Женские половые органы подразделяют на наружные, доступные визуальному осмотру, и внутренние, которые находятся в полости малого таза и которые можно обнаружить при специальном гинекологическом исследовании или УЗИ.К наружным половым органам (анатомически — половой области, pudendum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву и промежность (рис. 6--1). Они выполняют защитную и сексуальную функции, а также принимают участие в родовом акте.
Рис. 6-1. Женские наружные половые органы: 1 — mons pubis; 2 — comissura labiorum anterior; 3 — preputium clitoridis;4 — glans clitoridis (головка клитора); 5 — labium majus pudendi; 6 — ductus paraurethralis (устье); 7 — carina urethralisvaginae (уретральный киль влагалища); 8 — labium minus pudendi; 9 — ductus glandulae vestibularis majoris (устье);10 — frenulum labiorum pudendi; 11 — comissura labiorum posterior; 12 — raphe (mediana); 13 — anus; 14 — perineum;
15 — fossa vestibule vaginae; 16 — hymen; 17 — ostium vaginae; 18 — vestibulum vaginae; 19 — ostium urethrae externum; 20 — frenulum clitoridis.
Лобок (mons pubis) — область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен:сверху — линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам — паховыми складками. Наличие сильно развитой жировой подкожной клетчатки играет защитную роль по отношению к симфизу, а выраженное оволосение, распространяющееся на латеральную поверхность больших половых губ и промежность, — по
отношению к влагалищу.Большие половые губы (labia majora pudendi) образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель (rima pudendi) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозными сплетениями внутри.Соединяясь в области лобка, они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior), в области промежности сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior). Кожа больших половых губ содержит потовые и сальные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.Малые половые губы (labia minora pudendi) находятся к нутри от больших половых губ и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Оволосение и потовые железы в этой области отсутствуют. Благодаря богатой иннервации и большому количеству сальных желёз(glandulae vestibulares minores), вырабатывающих увлажняющий секрет, малые половые губы участвуют в обеспечении сексуальной функции. Спереди они образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis) и уздечку клитора(frenulum clitoridis), кзади постепенно уменьшаются и утончаются, соединяются между собой и образуют поперечную складку — уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi).Клитор (clitoris) покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желёз, и по строению подобен мужскому половому члену. Его основная функция — реализация сексуального возбуждения. При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. Аналогичную роль выполняют расположенные в его боковых отделах луковицы преддверия влагалища (bulbi vestibuli), которые, проходя под основанием половых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище,образуя при половом акте манжетку.Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено сверху клитором, сзади и снизу задней спайкой больших половых губ (comissura labiorum posterior), с боков — малыми половыми губами. В полость преддверия открываются:наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), которое отстоит приблизительно на 2 смкзади от клитора, и выводные протоки парауретральных желёз (glandulae vestibulares minores) и больших желёз преддверия (glandulae vestibulares majores). Дно преддверия образует девственная плева или её остатки, окружающие вход во влагалище (ostium vaginae).Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores) находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они представляют собой сложные трубчатые железы размером 1´0,8 см, выделяющие жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желёз открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы.Девственная плева (hymen) — соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом половом контакте девственная плева обычно разрывается, после заживления её края имеют вид бахромок, так называемые гименальные сосочки(carunculae hymenales). После родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes). Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae).Половая область получает артериальную кровь из a. pudendae externae et internae. Отток венозной крови совершается в одноимённые вены, а также в v. rectalis inferior. Особенность венозной системы — наличие анастомозирующих между собой сплетений в области клитора (plexus clitoridis), вокруг мочевого пузыря и влагалища (plexus vesicalis,vesicovaginalis) и у краёв луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация наружных половых органов происходит посредством nn. ilioinguinalis, nn. genitofemoralis, nn. pudendus и из plexus hypogastricus inferior(симпатическая), nn. splanchnici pelvici (парасимпатическая).К внутренним половым органам (organa genitalia feminina interna) относят влагалище, матку и придатки матки —яичники и маточные трубы (рис. 6--2). Их основное предназначение — наступление и сохранение беременности, а также обеспечение родового акта.
Рис. 6-2. Внутренние половые органы женщины. Сагиттальный разрез: 1 — promontirium; 2 — ureter; 3 —lig. suspensorium ovarii; 4 — tuba uterina; 5 — ovarium; 6 — lig. ovarii proprium; 7 — corpus uteri; 8 — lig. teres uteri; 9 —vesica urinaria; 10 — symphysis pubica; 11 — urethra; 12 — lig. arcuatum pubis; 13 — ostium urethrae externum; 14 —ostium vaginae; 15 — diaphragma urogenitalis; 16 — anus; 17 — vagina; 18 — m. levator ani; 19 — fornix vaginae anterior;
20 — rectum; 21 — cervix uteri; 22 — fornix vaginae posterior; 23 — excavatio rectouterina; 24 — lig. uterosacralia; 25 —excavatio vesicouterina.
Влагалище (vagina; сolpos) представляет собой мышечнофиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько к зади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища,который существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae): передний,два боковых и самый глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря,нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечноматочным пространством (excavatio rectouterina), далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от неё в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рыхлой клетчаткой,переходящей сверху в параметральную, внизу — на стенки таза.Стенка влагалища имеет толщину 3–4 мм и состоит из трёх слоёв — слизистой оболочки, мышечного слоя инаружного соединительнотканного, который связывает влагалище с мочевым пузырём и прямой кишкой. Средний,гладкомышечный слой влагалища (tunica muscularis) тонкий и состоит из неисчерченных мышечных волокон,перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чемвлагалище обладает большой эластичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов.Слизистая оболочка влагалища (tunica mucоsa) покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желёз. Местамив ней встречаются отдельные лимфатические узелки (folliculi lymphatici vaginales), в верхней трети обнаруживают остатки эмбриональной ткани — гартнеровы ходы, в которых могут образовываться кисты. Изза большого количестваслоёв клеток слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и у взрослой женщины образует многочисленныепоперечные складки (rugae vaginalis), выраженность которых уменьшается после родов.В цитограммах здоровых беременных элементы влагалищного эпителия характеризуются наличием значительногоколичества элементов стромы в виде мелких клеток с овальным ядром и небольшой зоной протоплазмы,расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищногоэпителия нередко обладает расплывчатостью. Количество лейкоцитов единичное в поле зрения. Степень чистоты влагалищной флоры I–II. НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА
В состав экосистемы влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различныестрептококки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие грамположительные и грамотрицательные аэробныеи анаэробные микроорганизмы. Среди облигатноанаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.Один из механизмов формирования и обеспечения стабильности микробиоценоза — цитоадгезия микроорганизмов.Цитоадгезия, с одной стороны, зависит от адгезивности микроорганизмов, а с другой — её детерминируют рецепторные свойства клеток макроорганизма. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия втечение менструального цикла — величина непостоянная по отношению к определённым микроорганизмам. Наэпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдают повышение количества рецепторов, а впозднююлютеиновую фазу — значительное снижение.Основной представитель вагинальной микрофлоры — палочка Дедерлейна. Палочка Дедерлейна — понятиесобирательное, оно представлено четырьмя видами микроорганизмов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum,L. cellobiosus. L. acidophilus относят к роду Lactobacillus семейства Lactobacillaceae. Лактобактерии способныпродуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду (ввиду высокой концентрации молочной кислоты), продуцировать лизоцим, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание (адгезию) к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Кроме кислой среды,размножению патогенных микроорганизмов препятствует дефицит глюкозы, которую используют лактобациллы дляжизнедеятельности. Таким образом, лактобациллы — фактор не специфической защиты организма от болезнетворных бактерий.
У здоровых беременных по сравнению с небеременными отмечают десятикратное увеличение лактобактерий иснижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти измененияприводят к тому, что ребёнок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью, и получает лактофлору, которая и для него становится основным фактором, обусловливающим устойчивость к патогенной микрофлоре внешней среды.Мощным препятствием инфицированию внутренних половых органов служит система локальной гуморальной иммунной защиты, основа которой — секреторный IgA, продуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки ивлагалища. Повышенная активность в секретах слизистых оболочек комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности половых органов, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых оболочек ацидофильной лактофлорой (рис. 6--3).
Рис. 6-3. Биоценоз влагалища.
Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артериальную кровь оно получает изa. uterinae, частично из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены влагалища образуют по боковым его сторонамбогатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза, что требует тщательного гемостаза при акушерской травме влагалища ввиду риска образования гематомы, способной быстро распространиться по около влагалищной клетчатке в за брюшинное пространство. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna.Лимфа оттекает из влагалища по трём направлениям: из верхней части — к nodi lymphatici iliaci interni, из нижнейчасти — к nodi lymphatici inguinales, из задней стенки — к nodi lymphatici sacrales. Нервы влагалища происходят изplexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splanchnici pelvici (парасимпатические) и, к нижней частивлагалища, — из n. pudendus.
