Анатомо-физиологические особенности женского организма
Матка (uterus; metra; hystera) — гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организ меменструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Весдевственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7–8 см, наибольшая ширина (у дна) —5 см, стенки имеют толщину 1–2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой.Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6--4).
Рис. 6-4. Фронтальный разрез матки (схема).Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpusuteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке(cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своимнаружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний её отрезок,примыкающий непосредственно к телу, называется на двлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя изадняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей — имеет цилиндрическую форму.Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переходмежду железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зонойтрансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углытреугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный канал (canalis cervicis uteri), который проходит через всю шейку и имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки — секрета желёз цервикального канала. Эта слизьобладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекциив полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), вовлагалище — наружным зевом (orificium externum uteri), который ограничен двумя губами (labium anterius et posterius).У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших — форму поперечной щели.Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент — самая тонкая часть стенкиматки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции КС.Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного — серозного (perimetrium; tunica serosa), среднего — мышечного(myometrium; tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего — слизистой оболочки(endometrium; tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium —околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листкамиширокой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выноситьбеременность, обеспечивается особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон,переплетающихся между собой в различных направлениях (рис. 6--5) и имеющих особые щелевые контакты (нексусы),что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качествебольшой координированной мышечной массы (функциональный синцитий).
Рис. 6-5. Расположение мышечных слоёв матки (схема): 1 — маточная труба; 2 — собственная связка яичника; 3 —круглая связка матки; 4 — крестцово-маточная связка; 5 — кардинальная связка матки; 6 — стенка влагалища.Степень сократительной способности мышцы матки во многом зависит от концентрации и соотношения половыхгормонов, определяющих рецепторную чувствительность мышечных волокон к утеротоническим воздействиям.Определённую роль играет также сократительная способность внутреннего зева и перешейка матки.Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных посвоему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструальногоцикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. При наступлении беременности онподвергается децидуальным превращениям и «принимает» оплодотворённую яйцеклетку. Второй, более глубокий(базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрийснабжён простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae), которые проникают до мышечного слоя; в более толстойслизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).Матка обладает значительной подвижностью и расположена таким образом, что её продольная ось приблизительнопараллельна оси таза. Нормальное положение матки при пустом мочевом пузыре — наклон кпереди (anteversio uteri) собразованием тупого угла между телом и шейкой (anteflexio uteri). При растяжении мочевого пузыря матка может бытьотклонена назад (retroversio uteri). Резкий постоянный изгиб матки кзади — патологическое явление (рис. 6--6).
Рис. 6-6. Варианты положения матки в полости малого таза: а, 1 — нормальное положение anteflexsio versio; а, 2 —hyperretroflexio versio; а, 3 — anteversio; а, 4 — hyperanteflexio versio; б — три степени ретродевиации матки: б, 1 — 1-ястепень; б, 2 — 2-я степень; б, 3 — 3-я степень; 4 — нормальное положение; 5 — прямая кишка.Брюшина покрывает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырём и маткой носит название пузырноматочного(excavatio vesicouterina). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузыряпосредством рыхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении такжеи на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямойкишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечноматочным углублением (excavatiorectouterina). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины (plicae rectouterinae), идущими от заднейповерхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани,заложены пучки гладких мышечных волокон (mm. rectouterini) и lig. sacrouterinum.Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. А. uterina, питающая матку, широкуюматочную связку, яичники и влагалище, идёт в основании широкой маточной связки вниз и медиально, на уровневнутреннего зева перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачиваеткверху и поднимается к верхнему углу матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит надмочеточником («под мостом всегда течёт вода»), что важно при выполнении любых оперативных вмешательств вобласти таза, затрагивающих матку и её кровоснабжение. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших женщин отличается извилистостью. По пути она отдаёт веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterinа делитсяна две конечные ветви: ramus tubarius (к трубе) и ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируютв толще матки с такими же ветвями противоположной стороны, образуя богатые разветвления в миометрии иэндометрии, которые особенно развиваются при беременности.Венозная система матки образована plexus venosus uterinus, расположенным сбоку матки в медиальной частиширокой связки. Кровь из него оттекает по трём направлениям: в v. оvaricа (из яичника, трубы и верхнего отделаматки), в vv. uterinae (из нижней половины тела матки и верхней части шейки) и непосредственно в v. iliaca interna —из нижней части шейки и влагалища. Рlexus venosus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexusvenosus rесtаlis. В отличие от вен плеча и голени, маточные вены не имеют окружающего и поддерживающегофасциального футляра. В ходе беременности они значительно расширяются и могут функционировать в качестве
резервуаров, принимающих плацентарную кровь при сокращении матки.Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: от дна матки вдоль труб к яичникам и далее допоясничных узлов и от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (отшейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа от матки может также оттекать в nodi lymphatici sacrales и в паховые узлы по ходу круглой маточной связки.Иннервация матки чрезвычайно насыщена из-за участия автономной и центральной нервной системы (ЦНС).Согласно современным представлениям, боли, исходящие из тела матки, в сочетании с маточными сокращениями —ишемические по происхождению, они передаются через симпатические волокна, формирующие plexus hypogastricusinferior. Парасимпатическая иннервация осуществляется nn. splanchnici pelvici. Из этих двух сплетений в областишейки матки образуется plexus uterovaginalis. Норадренергические нервы в небеременной матке распределены восновном в области шейки матки и в нижней части тела матки, в результате чего автономная нервная система может обеспечивать сокращение перешейка и нижней части матки в лютеиновой фазе, способствуя имплантации плодногояйца в дне матки.Маточная труба (tubae uterinae; salpinx) (рис. 6--7) представляет собой парный проток, который отходит от дна маткив области её углов и идёт по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих
верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx).
Рис. 6-7. Строение маточной трубы: 1 — маточная часть; 2 — перешеек; 3 — ампула; 4 — воронка; 5 —фимбриальный отдел.
Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причём правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы напротяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идёт кверхувдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В труберазличают следующие отделы: маточную часть (pars uterina) — часть канала, заключённую в стенке матки; перешеек(isthmus) — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм;ампулу (ampulla) — cлeдующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре исоставляющий около половины протяжения трубы, и, как непосредственное продолжение ампулы, — воронку(infundibulum). Согласно названию, этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которогоснабжены многочисленными отростками неправильной формы — бахромками (fimbriae tubae). Бахромки находятся внепрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболеезначительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. Движениебахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглоеотверстие (ostium abdominale tubae uterinae).Функция маточных труб заключается в транспорте яйцеклетки от яичника по направлению к полости матки, в процессекоторого становится возможным её оплодотворение. Это определено строением стенки трубы. Непосредственно подбрюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa), располагается подсерозная основа (tela subserosa), содержащаясосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica muscularis), состоящая из двух слоёвнеисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошовыражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa) ложится многочисленными продольными складками(plicae tubariae). Она покрытамерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полостиматки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки исодержимого трубы по направлению к полости матки. При повреждении ресничек может произойти патологическаяимплантация зародыша. Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны, через ostium abdominale, примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутый серозный мешок, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции и попадания в полость таза канцерогенов.Непосредственное отношение к внутренним половым органам имеет связочный (подвешивающий) аппарат (рис. 6--8), обеспечивающий сохранение их анатомотопографического постоянства в полости малого таза.
Рис. 6-8. Подвешивающий аппарат матки: 1 — vesica urinaria; 2 — corpus uteri; 3 — mesovarium; 4 — ovarium; 5 —lig. suspensorium ovarii; 6 — aorta abdominalis; 7 — promontorium; 8 — colon sigmoideum; 9 — excavatio rectouterina; 10 —cervix uteri; 11 — tuba uterina; 12 — lig. оvarii proprium; 13 — lig. latum uteri; 14 — lig. teres uteri.По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки (ligg. lata uteri), которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) представляют собой её брыжейку (mesometrium). На передней и задней поверхностях широких связок заметны валикообразные возвышенияот проходящих здесь lig. ovarii proprium и круглых маточных связок (lig. teres uteri), которые отходят от верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, по одной с каждой стороны, и направляются вперёд, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглые связки достигают лобкового симфиза, и волокна их теряются в соединительной ткани лобка и большой половой губе одноимённой стороны.Крестцово-маточные связки (ligg. sacrouterina) расположены внебрюшинно и представлены гладкомышечными и фиброзными волокнами, которые идут от тазовой фасции к шейке и далее вплетаются в тело матки. Начинаясь от её задней поверхности, ниже внутреннего зева, они дугообразно охватывают прямую кишку, сливаясь с прямокишечно-маточными мышцами, и заканчиваются на внутренней поверхности крестца, где сливаются с тазовой фасцией.
