|
Выбор метода лечения открытого перелома. При лечении открытых переломов применяют те же методы, что и при
лечении закрытых: иммобилизационный, экстензионный и оперативный. Однако
применение каждого из них требует учета локализации, тяжести и протяженности
повреждения мягких тканей, кости, нервно-сосудистых образований.
Иммобилизационный метод лечения показан при поперечной, поперечно-зубчатой
плоскости излома. В процессе ПХО производят репозицию отломков и по окончании
операции накладывают гипсовую повязку. Если сопоставление отломков и их
удержание неустойчивое или есть опасность вторичного смещения в процессе
гипсования, целесообразно прибегать к применению диафиксации спицами Киршнера.
Чаще всего иммобилизационный метод применяют на уровне голени и плеча. На
сегментах бедра и предплечья он не обеспечивает удержания фрагментов. Гипсовую
повязку после операции ПХО можно применить и при отсутствии сопоставления
отломков как метод временной иммобилизации (необходимость транспортировки
больного, двигательное возбуждение).
Экстензионный метод лечения применяют при переломах с большой плоскостью
излома (косые, многооскольчатые). Следует помнить, что величина грузов при
открытых переломах должна быть меньшей в 1,5-2 раза, чем при закрытых, так как
значительная травма мышечной ткани уменьшает мышечную ретракцию.
Метод постоянного вытяжения может быть
применен как этап в лечении открытого перелома (например, при переломах голени)
до образования первичной костной спайки с последующим применением гипсовой
иммобилизации и как окончательный метод - при переломах бедра, внутрисуставных
переломах. Экстензионный метод может быть применен как временное мероприятие
при подготовке больного к операции, при наличии определенных местных и общих
условий. Главное местное условие - отсутствие раны по задней поверхности
сегмента. Общие условия - активное участие больного в процессе лечения и
возможность соблюдения им постельного режима.
Экстензионный метод противопоказан при тяжелых
размозжениях, когда невозможен глухой шов; при повреждении сосудисто-нервного
пучка, когда проводилось его восстановление; при двигательном возбуждении
больного, повреждениях позвоночника с нарушением функции спинного мозга.
Оперативный метод лечения открытых переломов предусматривает первичную
стабилизацию отломков как этап операции ПХО, или её проводят «отсроченном
порядке по заживлении рапы мягких тканей. Оперативная стабилизация перелома
может быть абсолютно показанным оперативным вмешательством и операцией, дающей
лучшие результаты лечения в сравнении с другими методами. Первичная
стабилизация открытого перелома абсолютно показана при повреждении
сосудисто-нервного пучка при его восстановлении, реплантации конечности,
тяжелых травмах конечностей, когда операция ПХО возможна при условии
устойчивого остеосинтеза.
Способов остеосинтеза много. Каждый из них
имеет определенные преимущества в зависимости от условий местного и общего
характера. Интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее при диафизарных
переломах бедра и предплечья при поперечной плоскости излома. Остеосинтез с
помощью винтов показан при переломах с косой и винтообразной плоскостью изломов
па уровне диафиза и мета-эпифиза. В клинической практике для фиксации отломков
широко применяют, особенно при переломах пястных, плюсневых костей и фаланг,
при некоторых внутри- и околосуставных переломах, спицы Киршнера, спицы с
упорными площадками. Экстракортикальные фиксаторы в виде компрессионных пластин
применяют на плече. Аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции
(Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.) показаны
тогда, когда необходим обзор сегмента по всей окружности (циркулярные раны),
когда необходимо проводить постепенную коррекцию длины конечности; при открытых
переломах с дефектом мягких тканей или кости; при дефекте мягких тканей
проводят фиксацию костей со смещением по длине, что позволяет ушить рану; при
дефекте кости проводят стабилизацию сегмента аппаратом, а по заживлении раны
осуществляют восполнение костного дефекта. Дистракционно-компрессионные
аппараты, особенно при открытых переломах костей голени, позволяют обеспечить
хорошую фиксацию отломков на весь период лечения осложненной нагноением раны.
Антибактериальная терапия при открытых
переломах. Применение антибактериальных препаратов
осуществляют с лечебно-профилактическими целями. Существует несколько способов
введения антибактериальных препаратов: местное обкалывание раны, внутри-костный
путь введения, внутриартериальный, внутривенный и внутримышечный. Местную
инфильтрацию антибиотиками тканей вокруг раны применяют как однократный прием в
случаях, когда операция ПХО задерживается по сроку при незначительных
разрушениях тканей и небольших ранах.
Внутрикостный путь введения показан при
обширных загрязненных ранах на уровне диафизов в момент проведения операции ПХО
(метод Сызганова-Ткаченко) и ближайшие дни после операции (5- 7 дней).
Внутриартериальное введение антибиотиков
покачано при обширных размозжениях тканей в активном раннем развитии
воспалительного процесса. Антибиотики вводят путем пункции артерии или ее
катетеризации.
Внутривенный или внутримышечный путь введения
предпочтителен при генерализации инфекции, так как обеспечивает распространение
антибактериального препарата по всему телу. Оправданно также подведение
антибиотиков через ирригаторы.
В первые сутки после травмы показаны большие
дозы (20- 40 млн. ЕД) пенициллина, ибо загрязнение ран происходит «уличными»
штаммами микробов, обычно чувствительными к таким препаратам. В последующем
антибактериальные препараты назначают с учетом результатов бактериального
контроля. Если операцию ПХО откладывают на значительный срок, необходимо
применять препараты, к которым чувствительна флора, высеваемая в отделении, так
как обычно наступает вторичное инфицирование раны.
В комплексе профилактических мероприятий
против таких грозных осложнений при открытых переломах, как столбняк и
анаэробная инфекция, важное место занимают противостолбнячная и
противогангренозная сыворотки. Ранняя и радикальная первичная хирургическая
обработка в этом комплексе всегда должна занимать ведущее место. Всем непривитым
к столбняку пострадавшим при открытых переломах и ранах следует вводить
подкожно противостолбнячную сыворотку (3000 ME взрослым и 1500 ME детям) и
столбнячный анатоксин (I мл взрослым и 0, 5 мл детям). Повторно вводят
анатоксин в дозе 0, 5 мл через 30-40 дней. Пострадавшим, привитым против
действия столбняка, вводят только анатоксин (0, 5 мл).
Профилактика анаэробной инфекции складывается
из ПХО, раннего введения поливалентной противогангренозной сыворотки и ранней
химиотерапии, включая антибиотики. Профилактическая доза сыворотки составляет
30000 ME, которую вводят внутримышечно предварительно разведенной в троекратном
количестве физиологического раствора. Перед введением сыворотки определяют
чувствительность пострадавшего к инородному белку внутрикожной пробой
сыворотки, разведенной 1:1000. Перейти на страницу: 1
|
