|
Переломы костей
Перелом - нарушение целости кости под влиянием
одномоментного действия травмирующей силы.
Классификация
Переломы костей весьма многообразны по
механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков,
сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2
основные группы:
· травматические и
· патологические.
Патологический перелом - это перелом
измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим,
диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного
воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той,
которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
· закрытые и
· открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается
от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может
закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный
раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут
быть как со смещением отломков, так и без смещения их. Переломы без смещения
отломков (правильнее говорить - без клинически значимого смещения, так как
какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у
1/3 больных.
Виды смещения отломков:
по ширине;
по длине;
под углом;
ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается
2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное
и др.
В зависимости от причинного фактора,
приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
· первичные - от воздействия самой
травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
· вторичные - возникающие от воздействия на
отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
поперечные;
косые;
оскольчатые;
винтообразные;
двойные;
раздробленные;
компрессионные;
вколоченные;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого
положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия,
имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет
свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных
воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно
обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если
речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и
эпифизарные. К этому распределению примыкает деление всех переломов на
внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще
одной группы повреждений- переломо-вывихов, которые, как уже следует из
названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или
околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в
диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом
аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой,
голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче- запястный,
тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или
другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе
позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных
хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный
хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.
Разъединение кости происходит, собственно, не
через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к
метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела
кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие
повреждения именуют остеоэпифизеолизами.
К переломам следует отнести и такие
повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома,
трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом - плоскость излома проходит не больше
чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина - плоскость излома проходит
больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется
перешеек неповрежденной костной ткани. Вдавление наблюдается большей частью на
костях черепа
Патологическая анатомия перелома
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно
приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов,
нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь. Закрытый
перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами
патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости
представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения
при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей,
вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить
структурные макро- и микроскопические изменения на значительном протяжении, что
в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и
проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой
кости, так и в окружающих мягких тканях
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает
очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной
регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления
перелома протекает стадийно. Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения
образуется первичная бластома-это первая, по сути, подготовительная стадия, во
время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются
окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются
нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и
их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время,
начинается вторая стадия репарации кости-фаза образования и дифференцировки
тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные
клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются
полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в
остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию
в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в
тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных
фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое
сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для
консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит
к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной
дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального
сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между
отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и
хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может
быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации,
белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется
рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия - стадия вторичной
перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Лечение переломов (общие принципы)
Главная задача любого метода лечения
переломов-получить не только сращение отломков, но и добиться функционального восстановления.
«Функциональный результат - через анатомический» - так можно сформулировать
главный принцип лечения переломов. Другими словами, отломки должны быть
сопоставлены, фиксация их должна быть идеальной, но движения в близлежащих
суставах не должны пострадать, мышцы должны сохранить свой тонус и
сократительную способность.
Сопоставление отломков как обязательная
предпосылка для оптимального течения процессов регенерации является одной из
определяющих составных успешного восстановления целости поврежденной кости, а
следовательно, и функциональных свойств поврежденной конечности. Каждый перелом
со смещением отломков должен быть репонирован- таково правило. Но для успешной
репозиции необходимо прежде всего преодолеть 2 препятствия: боль и мышечную ретракцию.
Основным средством для этого является хорошее обезболивание. Прекратив поток
болевых импульсов, добиваются не только возможности свободно манипулировать
поврежденной конечностью, но ч снижают мышечную ретракцию до минимума.
Обезболивание может быть местное, проводниковое или общее; выбор обезболивания
обусловливается рядом моментов общего и частного порядка (наличие конкретных
условий, состояние больного, состояние тканей в облает перелома и др.).
В историческом плане сложилось несколько
основных методов лечении переломов у больных: фиксационный, экстензионный,
оперативный.
Фиксационный метод
заключается в наложении на поврежденную конечность, фиксирующей повязки,
например, гипсовой или из полимерных материалов. Перед наложением повязки, если
отломки смещены, предпринимают их сопоставление хирургом, с помощью какого-либо
специального аппарата или скелетного вытяжения. Последнее может быть применено
как кратковременно, так и длительно. Фиксационный метод, несмотря на успехи
хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и
применяется примерно у 70-75% всех больных с переломами. Основным показанием к
применению этого метода являются переломы без смещения, переломы со смещением,
после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки, например,
перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек,
плечевой кости.
Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности
с помощью систем постоянного вытяжения. При лечении переломов способом
постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время
I фазы - репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток,
добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов.
После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив
грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления
сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных
фрагментов.
Оперативный метод
состоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и
скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным
металлическим фиксатором и др.). Все остальные способы лечения переломов
костей, которые применяют и клинике или пока в эксперименте, можно отнести к
одному из названных методов или к их комбинации. К примеру, сварка или
склеивание костей считается оперативным методом лечения переломов, так как
сопоставление и фиксацию отломков поврежденной кости осуществляют через
операционную рану.
Закрытая репозиция и удержание отломков в
сопоставленном положении, осуществляемое с помощью дистракционно-компрессионных
аппаратов, относят к экстензионному методу лечения переломов.
Методы лечения переломов не следует
противопоставлять друг другу, ибо каждый метод имеет свои показания, свои
достоинства, как и свои недостатки. И только к совокупности, дополняя друг
друга, указанные методы позволяют врачу добиваться высоких результатов лечения
в каждом отдельном случае.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости,
пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою
прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется
воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности
кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней
(остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста,
аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др.).
Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей
остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами,
значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым
проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до
этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью
уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома,
степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное.
Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние
годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок
кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести
остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность
образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков.
По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной
опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы
сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых
извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая,
естественно, злокачественный рост в кости
Внутрисуставные переломы (общие сведения)
К внутрисуставным переломам относят переломы
суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава.
Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический
процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается
суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается
конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения.
Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения
внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих
для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков,
нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением
взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о
смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в
неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков,
локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза
должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности.
Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных
переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят
рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения
отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные
проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость
применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы
исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском
возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное
расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости,
прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного
смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение.
Внутрисуставной перелом - прежде всего повреждение сустава. Это положение
накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику,
лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы
в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим
сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при
переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает
развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных
переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе - залог
восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен
без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось
ее применить.
Из традиционных методов лечения
внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют
оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно
скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с
опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью
дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных
повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и
У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной
кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов
берцовых костей и др.).
Гипсовую повязку как самостоятельный метод
лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без
смещения отломков.
Внутрисуставные переломы чрезвычайно
многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма
повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с
этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в
каждом суставе.
Открытые внутрисуставные переломы
При открытых внутрисуставных переломах
первичная хирургическая обработка состоит в тщательном иссечении краев раны;
рану, если нужно, расширяют, при этом отношение к сосудистым и нервным стволам
должно быть самое бережное. Костные отломки удаляют только в том случае, если
они очень мелкие, не связаны надкостницей с мягкими тканями и совершенно
свободно располагаются в рапе. При своевременно и достаточно методично
произведенной операции рану зашивают наглухо. При этом хирург, руководствуясь
также рентгеноснимками, решает основную задачу лечения-сохранение конечности и
восстановление функции сустава. Тяжесть повреждения позволяет уже при
хирургической обработке наметить направление последующего лечения - добиваться
анкилоза или же подвижности в суставе.
Достижения современной хирургии, успехи
антибактериальной терапии дают возможность хирургу завершать лечение открытых
повреждений суставов в большинстве случаев не анкилозом, а подвижностью.
После необходимого срока иммобилизации
гипсовой повязкой, который зависит от вида повреждения и течения раневого
процесса, при благоприятном течении раны накладывают постоянное вытяжение или
шарнирно-дистракционный аппарат, начинают постепенно усложняемую лечебную
гимнастику.
При открытых внутрисуставных переломах без
наличия загрязнения, когда потребность в резекции суставного конца отпадает, а
опасность развития инфекционного процесса невелика, можно сразу же после
хирургической обработки применять клеевое или скелетное вытяжение, как при
закрытых переломах, добиваясь последующим лечением восстановления функции
сустава.
Произведя первичную обработку раны при
открытых переломах суставных концов трубчатых костей и наложив швы на капсулу и
кожу, необходимо в первые дни особенно тщательно следить за общим состоянием
больного и за местной реакцией вокруг раны и самого сустава.
Предупреждение осложнений при свежих открытых
внутрисуставных переломах заключается в местном и общем применении
антибиотиков, а также противостолбнячной и противогангренозной сывороток.
Введение при каждом открытом повреждении сустава противостолбнячной сыворотки в
дозе 1500-3000 ЕД обязательно. Противогангренозную сыворотку применяют в
зависимости от характера повреждения. Обычно ее вводят в тех случаях, когда
имеется обширное размозжение мягких тканей и рана сильно загрязнена.
Действие антибиотиков является вспомогательным
и не может заменить хирургического лечения.
Подъем температуры, сухость языка, отечность и
напряжение и области сустава, выпот, а особенно появление красноты в области
сустава или в окружности раны, должны служить поводом к тому, чтобы при нарастающих
явлениях широко раскрыть рану, дренировать ее, промывать полость сустава
раствором антибиотиков, антисептиками.
При нагноении раны иммобилизация конечности
должна быть совершенной и длительной.
Все больные с открытыми переломами в области
суставных концов, а также с ранениями мягких тканей сустава подлежат лечению в
стационаре.
При лечении больных с открытыми повреждениями
суставов особенно следует обратить снимание и приложить максимум усилий к
восстановлению функции сустава и всей конечности. Совершенно неправы тс врачи,
которые после заживления раны считают свою миссию законченной и выписывают
больных, прекращая за ними наблюдение. Добиться заживления раны - это только
первая, хотя и важнейшая, задача. Конечной целью лечения должно быть максимально
возможное восстановление функции сустава и работоспособности больного.
В связи с этим методику постоянного вытяжения,
лечебную физкультуру, физиотерапию и другие методы следует широко применять не
только при лечении закрытых, но и открытых повреждений суставов.
Открытые переломы
Открытые переломы длинных трубчатых костей
являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. В последние годы
заметно возрос удельный вес и тяжесть открытых переломов.
Открытыми принято считать переломы, у которых костная
рана и рана мягких тканей соединены между собой, то есть представляют единое
целое. Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и
кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких
переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают
при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает
сместившимися костными фрагментами - повреждение тканей происходит «изнутри».
Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются
более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как
правило, худшим результатом. Тяжесть открытого перелома определяется
обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных
образований.
Классификация.
Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана-Марковой.
В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе
I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа - от 2,5 до 9
см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей
обозначается буквами; А - раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные
и В - раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности
конечности отнесены к IV типу. Придерживаться классификации открытых переломов
необходимо, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома,
особенности хирургической тактики и позволяет проводить сравнительную оценку
результатов лечения.
Лечение. Лечение
открытого перелома включает в себя мероприятия по превращению открытого
перелома в закрытый, что достигается проведением хирургического туалета раны и
операцией первичной хирургической обработки.
Хирургический туалет раны проводят при небольших ее размерах (до 2, 5 см) и отсутствии
размозжения мягких тканей. Кожу вокруг раны очищают от грязи: применяют мытье
щетками с мылом, нашaтырем. Обезжиривание кожи достигают применением бензина,
эфира или спирта. Затем кожные покровы обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают
стерильным бельем. Производят обильное промывание рапы растворами антисептиков,
а затем выполняют первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения.
Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным
бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров
кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение
глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение
размеров кожной раны - рассечение. Если этого не сделать, возникнут затруднения
в проведении обработки а глубине раны, а, значит, пострадает качество ПХО,
Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин,
риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с
одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой
цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но
и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные
отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет
провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное
промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать
поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью
изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья.
Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.
Кожные края раны при
открытых переломах иссекают крайне экономно - буквально в несколько
миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время
следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их
отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным
кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем
нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница
появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения
лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее
расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.
Подкожную поврежденную клетчатк у
иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом
прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному
иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы
повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию. Опасность
появления «мышечных грыж» явно преувеличена.
Мышечная ткань . Оставление в ране поврежденных
мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом
определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их - розовый цвет, фибриллярные
сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения;
иссечение мышц проводят до его появления.
Костная ткань. Механическую очистку костной
ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов
костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5
см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно,
так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов
регенерации.
По окончании иссечения поврежденных тканей
осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами
антисептиков с применением «вакуумирования».
Можно ли рану открытого перелома зашивать
наглухо? Глухой шов раны желателен, но не всегда возможен. В случаях, когда ПХО
проведена не радикально, рану следует оставить открытой, то есть рыхло ее
дренировать. Но необходимо костную рану покрыть хорошо кровоснабжаемыми тканями
(лучше мышцами), Вопросы мышечной и кожной пластики при ПХО открытых переломов
(как, впрочем, и больших глубоких ран) имеют первостепенное значение. Нельзя во
время операции ПХО оставлять полости в рапе. Методом сближения краев раны, но
6c: i натяжения, а чаще путем местной мышечной пластики за счет перемещения
мышечных массивов и подкожной жировой клетчатки в глубине раны нужно прикрыть
кость и, по возможности, заполнить просвет раны мягкими тканями,
Кожную пластику нужно производить во всех
случаях, когда 6oi натяжения края раны сблизить невозможно. Для этого
используют приемы местной кожной пластики встречными лоскутами, надсекают кожу
вдоль краев раны для уменьшения ее напряжения, применяют свободную и
несвободную кожную аутопластику, добиваясь полного закрытия операционной раны
без натяжения.
Очень важно помнить об обязательном
бактериологическом исследовании тканей при открытых переломах до и после ПХО.
Нерадикальность хирургической обработки может быть обусловлена тяжелым общим
состоянием больного, когда у хирурга ограничено время для оперативного
вмешательства, или особенностями повреждения.
Если ПХО проведена радикально - рану ушивают
наглухо. Однако ее глухой шов отличается от такового после планетой операции,
Он должен быть более редким. Фасцию не следует ушивать. Рану дренируют
поэтапно, дренажи должны быть активными. Перейти на страницу: 2
|
