Рис. 21. Почечные артерио-граммы.

А — артериальная фаза, Б — фаза нефрографическая, В — венозная фаза, Г — экскреторная фаза

Абсолютным противопоказанием к исследованию служат: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированная сердечнососудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, ка-пилляротоксикоз, понижение свертываемости крови, тяжелые формы атеросклероза. Относительными противопоказаниями являются: варикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни.

Пневморетроперитониум позволяет получить изображение контуров почек, надпочечников, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочечников и забрюшин-ного пространства. Наглядность исследования возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, ретроградной уретеропиелографией, томографией, ангиографией.

При пневмоперицистографии кислород в количестве 500— 600 см3 вводят в околопузырную клетчатку путем надлобковой или промеж-ностной пункции. Отчетливое изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании пневмоперицистографии с цистографией.

Почечная артериография. Изображение артерий обоих почек получают при брюшной аортогра-фии. В зависимости от пути введения в аорту рентгеноконтрастного вещества различают транс-люмбальную и трансфемо-ральную аортографию. В настоящее время чаще применяют последний метод. Трансфемо-ральная аортогра-ф и я предложена в 1953 г. Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии специальной иглой на 1—2 см ниже пупартовой связки и проведении по игле металлического проводника, а по нему — катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка).

Показаниями к почечной артериографии служат: тотальная гематурия, причину которой не удается установить другими методами; подозрение на опухоль почки и необходимость дифференцировать ее от кисты; определение при гидронефрозе степени сохранности почечной паренхимы, добавочного сосуда и допустимости его резекции; определение объема возможной резекции почки при туберкулезе или других заболеваниях; подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию и необходимость определения характера поражений почечных артерий; подозрение на опухоль надпочечника или забрюшинно-го пространства; так называемая немая почка, когда другие методы дают недостаточную информацию.

Рис. 22

Почечная артериография противопоказана при резко выраженном атеросклерозе аорты

Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции (рис. 21): 1-я фаза — артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви); 2-я фаза — нефрограмма (видна плотная тень насыщенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки); 3-я фаза — венограмма (контрастированы магистральные почечные вены, особенно четко выявляемые при повышении венозного давления в почке); 4-я фаза — экскреторная урограмма. Для выявления патологической подвижности почки почечную артериографию выполняют и в горизонтальном, и вертикальном положении больного. При селективной почечной артериографии специальным катетером с изогнутым концом вводят рентгеноконт-растное вещество в артерию исследуемой почки. При такой методике удается с помощью меньшего количества рентгеноконтрастного вещества получить более четкое изображение сосудистой архитектоники почки (рис. 22). Трансфеморальную почечную артериографию все чаще применяют при обследовании детей, в том числе и новорожденных. Техника исследования детей принципиально не отличается от таковой у взрослых, однако обследование детей проводят под наркозом. Иногда сосудистый катетер вводят по пупочной артерии.

Рис. 23 Почечная венограмма (в норме)

Венокавография. Метод впервые выполнен в 1935 г. и заключается в рентгенографии нижней полой вены, заполненной рентгеноконт-растным веществом. При резко повышенном давлении в нижней полой вене, что наблюдается при сдавливании ее опухолью или наличии тромбоза, помимо центрального ствола полой вены, на рентгенограмме могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Заполнение нижней полой вены рентгеноконт-растным веществом осуществляют трансфеморальным путем. Пункцию бедренной вены проводят аналогично пункции бедренной артерии, отступя медиально на 0,5 см. Катетер вводят в нижнюю полую вену до места слияния общих подвздошных вен. Показаниями к венокавографии служит необходимость выявления обтурации или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены, распознавание опухолевого тромба в нижней полой вене при злокачественных опухолях почки или надпочечника, необходимость установления локализации забрюшинной опухоли, первичных или метастатических новообразований. Исследование начинают с венокавографии свободным током. При этом можно выявить только проходимость нижней полой вены: интерпретация патологических изменений нижней полой вены и ее ветвей затруднена. Вторым этапом может быть обтурационная венокавография, при которой рентгеноконтрастным веществом заполняют ограниченный обтурирующим баллончиком сегмент нижней полой вены в месте впадения почечных вен.

Почечная венография. Техника выполнения почечной веногра-фии идентична методике венокавографии, но в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер с дугообразно изогнутым концом. После удаления металлического проводника путем продвижения катетера по нижней полой вене удается ввести изогнутый конец в почечную вену с нужной стороны. Для получения хорошего изображения почечной вены достаточно 10—12 мл рентгеноконт-растного вещества (рис. 23). Почечная селективная венография показана при опухоли почки, различных формах артериальной гипертензии, подозрении на венную почечную гипертензию, частым признаком которой является варикоцеле.

Рис. 24. Внугрикоетная тазовая веноірамма (в норме).

При необходимости почечную венографию сочетают с венотонометрией. Давление крови в нижней полой вене обычно колеблется от 40 до 100 мм вод. ст., в почечных венах — от 90 до 140 мм вод. ст. Флебологи-ческое исследование почек в настоящее время находит все более широкое применение не только при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностический тест при артериальной гипертензии любой этиологии.

Тазовая артериография. Этот метод используют для распознавания новообразований органов малого таза. По методике выполнения это исследование аналогично трансфеморальной артериографии. Метод позволяет составить представление о локализации опухоли и степени прорастания ею стенки мочевого пузыря и окружающих тканей. Тазовая венография. Метод показан для определения стадии рака мочевого пузыря, предстательной железы, а также степени раковой инфильтрации околопузырной клетчатки и соседних органов. Данный метод исследования позволяет установить причину венозного стаза в тазовой области и нижних конечностях, распознать тромбоз, его локализацию и протяженность в крупных тазовых венах. При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (в бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные вены или в кавернозные тела полового члена), или внут-рикостно (в костный мозг горизонтальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра) (рис. 24).

Лимфаденоангиография. Лимфаденоангиографию таза и за-брюшинного пространства применяют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов в лимфатических узлах. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют масляные препараты: йодолипол, этидол, липоидол, которые вводят очень медленно в лимфатические сосуды тыла стопы. На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут иметь различную величину и форму (рис. 25). Тень неиз мененного лимфатического узла гомогенна. Интерпретация лимфа-деноангиограмм затруднена при острых и хронических воспалительных процессах в лимфатических узлах. Возможные осложнения — жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфадениты. Профилактикой осложнений является строгое соблюдение методики исследования: медленное введение препарата только в лимфатический (а не в венозный) сосуд, рентгенологический контроль легких после исследования, а также профилактическое назначение антибиотиков.

Цистография. Цистография может быть нисходящей (при экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной) (рис. 26). Чаше всего применяют следующие виды ретроградной цистографии.

1. Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позволяет выявить дивертикул мочевого пузыря, рентгенонега-тивный камень, опухоль, аномалии развития, травму, туберкулез мочевого пузыря и т. д.

2. Цистография с газообразным рентгеноконтрастным веществом (кислород) показана при рентгенонегативном камне мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

3. Цистография с комбинированным контрастированием жидким рентгеноконтрастным препаратом и кислородом (введение в мочевой пузырь 20 мл 40 % раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем 100—150 см* кислорода) позволяет выявить аденому и рак предстательной железы, опухоль и камни мочевого пузыря (рис. 27).

4. Осадочную цистографию осуществляют введением в мочевой пузырь 50—100 мл 10—15% суспензии сульфата бария, а после его отмывания через 30—40 мин 100—150 см3 кислорода. Метод позволяет получить наглядное изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли барий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается.

У детей восходящая цистограмма чаще сочетается с уретро-граммой, что позволяет получить достаточно полную информацию о наличии нарушения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.

Рис. 26 Восходящая цистограмма (в норме)

Для уретроцистографии используются 10—20 % растворы йодсодержащих контрастных веществ и крайне редко — газообразующие вещества (образующие кислород, углекислый газ). Целесообразно выполнение этого исследования под контролем электронно-оптического преобразователя или использование крупнокадровой цистоуретрографии. Противопоказанием к ретроградной цистографии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов.

Уретрография. Уретрография также бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Рекомендуется использовать оба вида этого исследования. Показания — повреждение или заболевание мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в положении больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а правая вытянута. Половой член натягивают параллельно левому бедру так, чтобы тень контрастированного мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане. При микционной (антеградной) уретрографии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это исследование является завершающей стадией экскреторной уро-графии (после нисходящей цистографии) или восходящей цисто-графии с жидким рентгеноконтрастным веществом.

Рис. 27. Аденома предстательной железы Цистограмма с комбинированным контрастированием мочевого пузыря

Генитография. Сочетание таких методов исследования, как вазо-, эпидидимо- и везикулографии, называется генитогра-фией.

Везикулография — рентгенография заполненных контрастным веществом семенных пузырьков — позволяет получить представление о деталях их анатомического строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других изменений. Метод показан при подозрении на наличие опухоли семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза семенных пузырьков и предстательной железы, а также при определении прорастания раковой опухолью предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации семявыбрасывающих протоков или путем пункции семяновыносящих протоков. Используют преимущественно маслянистые контрастные вещества. При введении рентгеноконтрастного вещества по семя-выносящему протоку в обратном направлении получают изображение придатка яичника — э п и д и д и м о гр а ф и я. В некоторых случаях возникают показания к проведению вазографии (контрастирование только семявыносящего протока).

Простатография. Простатограмма получается в результате проведения экскреторной урографии, цистографии, перицистографии, при которых, кроме изображения мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной железы, если она увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря. При выполнении простатографии путем трансректальной или трансперинеальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и окружающих ее вен.

Перейти на страницу: 1