Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла). Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом. Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты. Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретро-цистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника. Диагностические урорентгенологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы. 

Обзорная урография. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз (рис. 12). При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, spina bifida), патологических изменений опорно-двигательного аппарата (сколиоз, деформирующий спондилез, спондилит, туберкулез, метастазов опухоли). Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их гомогенные. Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела ХП грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени .у этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве. Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса. Добавочные, т. е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиб-роматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рЭкскреторная урография. Метод введен в урологическую практику в 1929 г. Метод основан на способности" почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей

.Рис. 12. Обзорная рентгенограмма мочевой системы Камень в левой почке.

Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в молекуле (трийотраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60—76 %). У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при исследовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторожностью экскреторную урографию следует выполнять у людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия. Для проведения экскреторной урографии у больных с удовлетворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60—75 % раствора контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной или тройной дозой препарата (максимально — 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного) . У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вводится 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет — 2—3 мл/кг. При нарушении функции печениентгеноконтрастных методов исследования. расчет ведется исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг массы тела.

Время выполнения снимков назначают в зависимости от функционального состояния почек больного и задач исследования, учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, насыщенной рентгенеконтрастным веществом) начинает выявляться на 1-й минуте, а экскреция рентгенеконтрастного вещества и изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на 3—5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества, последующий — в зависимости от результатов предыдущего (в среднем через 20—25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У пожилых людей выведение контрастного вещества замедлено. Иногда требуются поздние рентгенограммы (через 1—2ч и более).

Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы: 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования: при получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимков: через 2—6 ч.

При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации (рис. 13).

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках. В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии. Орто статическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек. Нередко, особенно при снижении концентрационной способности почек, изображение мочевых путей на экскреторных уро-граммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей. Большую ценность представляет инфузионная уро-г р а ф и я, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтраст-ного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60— 70 % трийодистого препарата, разведенные в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствором глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл/кг массы тела) смешиваются с аналогичным количеством 5 % раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование.

Экскреторная урография — это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии является шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

Ретроградная уретеропиелография. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгенеконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.

Рис. 13. Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. А — через 5 мин, Б — через 20 мин, В — через 40 мин

Рис. ІЗ. Продолжение

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеропиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией. При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника (рис. 14).

Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6—8 см3 (рис. 15). Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелогра-ф и и. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения.

Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах мочевых путей.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов. При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханоч-но-мочеточникового реф-люкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной информации. Современные технические возможности позволяют проводить пиелорентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии.

Антеградная пиелоуретерография. Метод основан на непосредственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему, либо через нефропиелостому, либо путем чрескожной пункции (рис. 16). Этот метод исследования применяется в тех случаях, когда на экскреторных урограммах в результате нарушенной функции почки не видно выделение ею рентгеноконтрастного вещества, а ретроградную пиелографию выполнить невозможно из-за малой вместимости мочевого пузыря, непроходимости мочеиспускательного канала или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т.д.).

Пункционную чрескожную антеградную пиелоуретерографию производят под местной новокаиновой анестезией в положении больного на животе. Ориентируясь по предварительно произведенному обзорному снимку, выполняют пункцию под XII ребром, отступя от средней линии на 8—10 см латерально, и продвигают иглу снаружи внутрь и кверху в сторону почечной лоханки, непрерывно вводя раствор новокаина и оттягивая поршень присоединенного к игле шприца. При появлении в нем свежей крови, что свидетельствует о попадании иглы в почечную паренхиму или кровеносный сосуд почки, иглу оттягивают и корректируют направление ее дальнейшего введения. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно произвести измерение внутрилоханочного давления, что особенно важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в количестве несколько меньшем аспирированной мочи. Делают снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии может быть использован кислород. Ультразвуковой контроль значительно облегчает момент пункции.

Антеградная пиелоуретерография с введением рентгеноконтрастного вещества по пиело- или нефропиелостоме является технически простой манипуляцией. Как правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состояния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и мочеточника.

Уротомография. Впервые в урологической практике метод применен в 1939 г. Она представляет собой метод послойной рентгенографии почек, надпочечников и мочевых путей. Основной томографический срез почки проходит через ее ворота, лоханку и почечную паренхиму. Для других снимков считается достаточным томографический шаг в 1 см. Фиксированная на пленке тень является проекцией только той части органа, которая попадает в томографический срез. Томограммы в двух проекциях позволяют представить объемные изображения органов. Томографию применяют для определения размеров, формы и расположения почек, для проведения дифференциальной диагностики между почечной и внепо-чечной опухолями, камнями мочевой системы, петрификатами и камнями желчного пузыря, для уточнения локализации инородных тел в почке и в околопочечной клетчатке. Разрешающая способность метода возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, пневморетроперитонеумом. С томографией связан еще один метод модифицированной экскреторной урографии — нефротомография, т. е. послойное исследование почки в нефрографической фазе экскреторной урографии, позволяющей выявить тень почки и наружные ее контуры более отчетливо. Этот метод прост в исполнении. Техника нефротомографии сводится к быстрому введению 60 мл 60— 75 % раствора рентгеноконтрастного вещества и последующему серийному выполнению томограмм, начиная с 10 с после введения препарата. В последнее время в урологии, как и в других областях клинической медицины, успешно применяют новый метод рентгенологического исследования — компьютерную томографию. Метод абсолютно не травматичен, относительно безвреден, не связан с введением в организм каких-либо веществ или инструментов извне, позволяет быстро получить результаты — изображение любого органа, в том числе и мочеполовой системы на любой глубине. Метод особенно ценен при распознавании опухолевых заболеваний (рис. 17—19).

Урокимография. Метод предложен в 1933 г. и заключается в изучении сократительной способности верхних отделов мочевых путей при помощи подвижной кимографической решетки, расположенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. Исследование позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду этого сокращения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах урокимограммы наблюдается одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между перехватами. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокращения, которая при нормальных условиях равна 3—4 мм. Для гипер-кинезии верхних отделов мочевых путей характерны более высокие зубцы, для атонии — отсутствие их. В'связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиело-уретероскопии и урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось.

Урокинематография, В последние годы урокинематография получила широкое распространение как метод диагностики урологических заболеваний, позволяющий изучать двигательную функцию контрастированных мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время экскреторной урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелографии. Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию мочевых путей.

Перейти на страницу: 2