Anamnesis morbi et vitae
У больных с заболеваниями желудка нередко наблюдаются нарушения аппетита и вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, кровотечение.
В понятие «диспепсия», то есть расстройство пищеварения, объединяются как нарушения аппетита и вкуса, так и отрыжка, изжога, тошнота и рвота.
Нарушение аппетита. Понижение аппетита, вплоть до полной его потери (анорексия), наблюдается при остром гастрите и новообразованиях. Напротив, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки аппетит заметно повышен. То же наблюдается при локализации язвы в желудке. У беременных иногда отмечается извращение аппетита, выражающееся в пристрастии к несъедобным веществам: уголь, мел и др. У больных злокачественными новообразованиями нередко развивается отвращение к мясу. Таким образом, имеют место значительные колебания аппетита, что связано с многообразием факторов, влияющих на пищевой центр головного мозга.
Нарушение вкуса в виде его извращения проявляется неприятным вкусом во рту или притуплением вкусовых ощущений. Нередко к этому приводят развивающиеся в полости рта кариозные поражения зубов. Внезапное и звучное прохождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, нередко сопровождаемое поступлением в ротовую полость небольшой порции желудочного содержимого, представляет собой отрыжку (регургитацию). Физиологическим субстратом этого явления является сокращение мускулатуры желудка при зияющем кардиальном отверстии.
Возможна отрыжка только воздухом. Этот симптом весьма характерен для психоневрозов. В многообразных патологических состояниях, сопровождающихся нарушением двигательной функции желудка, в его полости происходят нехарактерные в норме процессы утилизации пищевого комка. При преобладании бродильных явлений возможна отрыжка газом без запаха.
В случае наличия гнилостных процессов появляется отрыжка газом с запахом тухлых яиц. Подобные симптомы связаны со скоплением в желудке сероводорода, что наблюдается в случае стеноза привратника.
Гиперсекреция желудочного сока, характерная для язвенной болезни, провоцирует кислую отрыжку. При забрасывании желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, что наблюдается при повышенной кислотности, возникает горькая отрыжка. Отрыжка с гнилостным запахом характерна для случаев большого расширения желудка на фоне застоя его содержимого и является одним из симптомов злокачественного новообразования.
Под изжогой (пирозис) следует понимать ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Ее возникновение связано с нарушением моторики нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изжога как симптом, весьма характерна для язвенной болезни желудка, холецистита, грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Кроме того, изжогу могут вызывать некоторые пищевые продукты.
Тошнота как рефлекторный акт связана с раздражением блуждающего нерва. Во время приступов тошноты больной ощущает окрашенное ярким эмоциональным фоном чувство давления в эпигастрии. Нередко тошнота сопровождается целой гаммой вегетативных проявлений, в том числе бледностью кожных покровов, потоотделением, слабостью, саливацией и др. Наблюдается снижение артериального давления. Тошнота, как правило, предшествует рвоте, но может быть и без нее.
Механизм возникновения тошноты до конца не изучен. Она часто наблюдается при гастритах, новообразованиях желудка, особенно после приема пищи.
Рвота (вомитус), так же как и тошнота, является рефлекторным актом, развитие которого обусловлено возбуждением рвотного центра. Во время рвоты происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка. Расположенный в нижней части дна четвертого желудочка продолговатого мозга, рвотный центр связан со многими системами организма. Таким образом, данный рефлекс — преимущественно защитного характера, может быть вызван многими факторами, в том числе нервного происхождения. Кроме того, рвота бывает нередко связана с патологией внутренних органов или вызывается возможной интоксикацией.
Таким образом, рвота является важнейшим симптомом при заболеваниях желудка. Например, в случае хронического гастрита последняя возникает ввиду раздражения рецепторов слизистой оболочки желудка воспалительным очагом. При развитии у больного стеноза привратника рвота развивается вследствие затруднения опорожнения желудка. Нередко данное патологическое состояние может иметь заметную диагностическую ценность. Это отчетливо видно на примере хронического гастрита: рвота утром натощак с большим количеством слизи весьма характерна для хронического воспаления слизистой оболочки желудка. При язвенной болезни желудка рвота развивается через 10–15 мин после еды. Рвота, начинающаяся через 2–3 ч после приема пищи, характерна для рака желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки непроизвольное выбрасывание пищи наступает спустя 5–6 ч после еды. Для стеноза привратника характерна рвота пищей, съеденной накануне. Показательно влияние рвоты на интенсивность болевого синдрома. Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рвота облегчает боли.
Реакция рвотных масс различна: кислая, нейтральная или щелочная (при забрасывании в желудок дуоденального содержимого). Немаловажную роль в диагностике имеют примеси рвотных масс, такие, как кровь, слизь, желчь. Рвота сопутствует острому гастриту и обострению хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозу привратника и раку желудка.
Однако ведущим симптомом при заболеваниях желудка является боль. Боли возникают вследствие нарушения эвакуаторной функции желудка, что наблюдается при спастических состояниях, вызываемых высокой кислотностью желудочного сока. Различают ранние боли, возникающие через 30–40 мин после приема пищи, и поздние, появляющиеся спустя 2 ч после еды. Боли могут быть ночными и голодными, успокаивающимися после еды. Чаще всего боли возникают при наличии гиперсекреции. Эти боли локализуются в эпигастральной области, интенсивны. Они купируются в результате приема пищи и щелочей, снижающих уровень кислотности желудочного сока. Болеутоляющим эффектом обладают, кроме того, антиспастические средства.
Важным характерологическим признаком болей является их сезонный характер. Так, язвенная болезнь желудка сопровождается обострениями весной и осенью. По интенсивности различают приступообразные и постоянные боли. Последние связаны с раздражением нервных окончаний слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Постоянные боли ноющего характера усиливаются после приема пищи. Они нередко наблюдаются при обострении хронического гастрита, а также при раке желудка.
Для болей, возникающих при различных заболеваниях желудка, характерна иррадиация в спину, лопатки, левое подреберье. Грозным симптомом является желудочное кровотечение. Клинически оно может проявляться в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то рвотные массы напоминают кофейную гущу из-за влияния на кровь соляной кислоты. При значительном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат большое количество алой крови.
Желудочное кровотечение наблюдается при язвенной болезни, полипах и раке желудка, эрозивном гастрите. Правильное лечение больного во многом зависит от умело собранного анамнеза. Полезно выяснить соблюдение ритмичности в приеме пищи, осведомиться о ее качестве и количестве, уточнить особенности профессионального маршрута пациента. Важно расспросить больного о возможности употребления алкоголя и курения табачных изделий, поскольку последние факторы играют заметную роль в развитии заболеваний желудка.
К числу основных жалоб при заболеваниях кишечника большинство исследователей относят боль, метеоризм, двигательные расстройства кишечника (запор или понос) и кишечные кровотечения. Для кишечных болей характерно отсутствие строгой зависимости их от времени приема пищи, и в то же время очевидна их связь с актом дефекации, выражающаяся, как правило, в облегчении болей после дефекации или отхождения газов. Указанные признаки отличают кишечные боли от желудочных.
Характер кишечных болей позволяет подразделить последние на боли ноющие и схваткообразные с короткими, внезапно повторяющимися приступами. Ноющие боли носят стойкий характер и типичны для воспалительных заболеваний кишечника. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины боли сопровождаются мышечной защитой.
Локализация болей весьма патогномонична. Так, боли в правой подвздошной области появляются при воспалении червеобразного отростка, слепой кишки. Непроходимость кишок вызывает острые боли в левой нижней части живота. Те же явления наблюдаются при сигмоидите. Боли в области пупка чаще наблюдаются при воспалительных изменениях тонкой кишки. Заболевания прямой кишки сопровождаются развитием болей в промежности с появлением крови в кале.
Иррадиация кишечных болей весьма разнообразна. Например, в грудную клетку, нижние конечности. Подобная особенность проявления кишечных болей нередко приводит к диагностическим ошибкам. Кишечные боли зависят либо от судорожного сокращения их гладкой мускулатуры (спазм кишок), либо от их растяжения газами. Возможно сочетание причин возникновения болевого синдрома. Спастические боли связаны с развитием вегетоневроза или раздражениями, возникающими при воспалительных процессах кишечника. Дистензионные боли, возникающие вследствие растяжения кишечника газами, притупляются при продолжительном существовании вздутия. При непроходимости кишечника боли усиливаются в связи с кишечной перистальтикой.
Тенезмы, или прямокишечная колика, характеризуются частыми и болезненными позывами на низ с чувством судорожного сокращения кишки. Дефекации не происходит. Тенезмы развиваются при воспалительных и язвенных поражениях кишечника. Метеоризм (вздутие живота) характеризуется тягостным ощущением распирания живота. Метеоризм вызывают усиленное газообразование в кишечнике, нарушение его двигательной функции, аэрофагия (заглатывание воздуха) и некоторые расстройства высшей нервной деятельности. При непроходимости кишечника клиническая картина метеоризма дополняется усиленной перистальтикой.
Верным признаком заболевания кишечника является понос (диарея). Наблюдается при различных кишечных инфекциях, интоксикациях, эндокринной патологии и аллергии. Развивается под влиянием стремительного продвижения пищевой кашицы при активных перистальтических движениях кишечника. Появление диареи возможно и под влиянием нарушения всасывания в кишечнике. Выделение в просвет кишечника большого количества воспалительного секрета, раздражающего рецепторы кишечника, приводит одновременно и к усиленной перистальтике, и к нарушению всасывания. Этот механизм характерен для воспалительных процессов в кишечнике.
Нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника является еще одной причиной появления поноса. Преобладание бродильной флоры приводит к вздутию живота — развивается бродильная диспепсия. Наблюдается при обильном употреблении продуктов, богатых углеводами. Секреторная недостаточность желудка вызывает гнилостую диспепсию. В этом случае страдает, прежде всего, процесс переваривания белков. Кашицеобразные испражнения, характерные для бродильной диспепсии, имеют кислую реакцию, большое количество пузырьков газа, растительную клетчатку и йодофильных микробов. Испражнения, появляющиеся при гнилостной диспепсии, содержат мышечные волокна с сохраняющейся поперечной и продольной исчерченностью и ровными концами (креаторея). Реакция щелочная. Йодофильная флора отсутствует.
Поражения толстого кишечника приводят к появлению необильных поносов, не нарушающих общего состояния больного. Напротив, воспалительные изменения тонкого кишечника вызывают в силу нарушений двигательной и всасывательной функций кишечника обильные поносы, способствующие развитию обменных расстройств в организме больного, в том числе электролитный дисбаланс.
Запор — длительная задержка кала в кишечнике (свыше 2-х суток). На частоту стула заметное влияние оказывает пищевой рацион: употребление растительной пищи приводит к увеличению кратности дефекации, а прием достаточного количества мяса вызывает склонность к запорам. Запоры делят на органические и функциональные. Органические запоры связаны с механическими препятствиями — сужением просвета кишки, что вызывается развитием опухоли, рубцов, спаек, а также аномалиями в развитии кишечника. Функциональные запоры появляются из-за влияния алиментарных, неврогенных, инфекционных, токсических, эндокринных, кинетических факторов.
Язвенные поражения кишечника могут приводить к развитию кишечного кровотечения. Они наблюдаются при опухолях, инвазиях, инфекционных процессах в кишечнике. При сборе анамнеза особое внимание уделяют выяснению особенностей питания, кратности приема пищи, наличия вредных привычек. Важное значение имеют сведения о ранее перенесенных заболеваниях кишечника и других органов. Ряд расстройств функций кишечника связан с профессиональным маршрутом больного.
Жалобы печеночных больных заключаются:
• в болевых ощущениях со стороны печени;
• в кожном зуде;
• в диспепсических явлениях;
• в ряде нервных симптомов и нарушении общего состояния.
Болевые ощущения при заболеваниях печени бывают разные, в зависимости от природы болезненного процесса. В одних случаях боли носят длительный характер, в других они имеют характер приступов. Длительные боли в области печени могут быть разной силы; у одних больных они слабые, ноющие, иногда это скорее тяжесть или давление (чувство распирания) в соответствующей области, у других они более интенсивные, иногда даже режущие или рвущие (как при нарыве); продолжаются они изо дня в день с теми или иными перерывами, начинаясь иногда в виде слабых болевых ощущений, потом усиливаясь и вновь ослабевая и т. д. Локализация их — правое подреберье и область под правой лопаткой; отдача в другие места выражена слабо (чаще в правое плечо). Длительные боли характерны для многих заболеваний как самой печени, так и желчных путей и желчного пузыря.
Зависят они от:
• растяжения богатой нервами глиссоновой капсулы печени при увеличении органа;
• растягивания покрывающего печень или желчный пузырь брюшинного листка, а также складок (связок) его;
• вовлечения в болезненный процесс брюшинного листка (при переходе на него воспаления с печени или желчных путей, прорастания опухоли и т. д.).
Приступообразные боли в области печени наиболее часто проявляются в виде печеночных или желчных колик.
Приступ печеночных колик может наступить совершенно внезапно, но иногда ему предшествует тошнота, тяжесть под ложечкой или в правом подреберье. Боль резкая, интенсивная, подчас невыносимая, заставляющая кричать даже терпеливых людей. Возникает боль обычно в правом подреберье, реже под ложечкой. Вскоре она распространяется по всему животу, отдает под правую лопатку, в правое плечо, в межлопаточное пространство, вообще чаще всего вправо, вверх и кзади (изредка в левое плечо и еще реже — вниз). Боль усиливается при надавливании и движении. Больные вынуждены принимать различные позы, чтобы получить хотя какое-нибудь облегчение. Начинается колика обычно вечером или ночью, часто через 3–4 ч после вечерней еды. Длительность приступа различна: от нескольких минут до нескольких часов; иногда боль продолжается один или даже два дня; в течение этого времени она то прекращается, то вновь возобновляется. Боль обрывается почти так же круто, как и начинается.
Припадок колик появляется после неумеренной еды, особенно обильного приема жирных и острых блюд, после гнева, огорчения и других эмоций, после резкого физического усилия, охлаждения, от тряской езды и т. п. Замечено, что у женщин колики появляются чаще всего во время беременности, в послеродовом периоде, перед менструациями или в самом их начале. Печеночные колики могут повторяться ежедневно или через несколько дней, могут наступать изредка — раз в месяц, в год; иногда на протяжении жизни припадки повторяются через многолетние промежутки; периодически они могут становиться то чаще, то реже.
Подобные боли обычно указывают на болезненное состояние желчного пузыря, особенно на присутствие в желчном пузыре (или протоках) желчных камней, и являются характернейшим симптомом желчнокаменной болезни. Но колики могут встречаться и при отсутствии желчных камней: при воспалении пузыря, при резком повышении двигательной функции желчных путей и пузыря, вследствие иннервационных нарушений. Боль при коликах возникает в результате остро наступающего судорожного сокращения мышечных элементов желчного пузыря (и протоков), их спазма в связи с раздражением нервных окончаний их стенок — камнями, воспалительным процессом или в результате рефлекторно-нервных влияний, например при приеме жирной пищи вследствие возникающего рефлекторного воздействия со стенки двенадцатиперстной кишки на желчный пузырь. При этом имеет значение состояние тонуса блуждающего нерва (что объясняет ночной характер болей, а также хороший лечебный эффект от атропина). Боль — результат висцеросенсорного рефлекса, а ее отдача соответствует зонам Геда–Захарьина.
Часто колики сопровождаются повышением температуры, чувством жара и озноба, рвотой (нередко желчью), похолоданием конечностей, кратковременными судорогами в пальцах рук, перебоями сердца, болями в сердечной области, рефлекторным прекращением мочеотделения, а особенно часто запором. Важно также установить при выяснении анамнеза, была ли вскоре после припадка колик желтуха (не было ли обесцвечивания испражнений) и как долго это длилось.
Кожный зуд может быть одним из ранних проявлений заболевания печени. Иногда он держится чрезвычайно упорно, на протяжении многих месяцев и даже лет; в острых же случаях он может появляться всего на несколько дней (и даже часов). Зуд сильнее по ночам. Он приводит к расчесам, и тогда легко присоединяется инфекция кожи. Зуд чаще всего сочетается с желтухой при заболеваниях печени и желчных путей, но встречаются больные, которые жалуются на зуд при отсутствии желтухи. Объясняется зуд накоплением в кожных покровах продуктов, в норме выделяющихся печенью с желчью, а при заболеваниях печени и желчных путей задерживающихся в организме; полагают, что эти продукты — желчные кислоты. Зуд вызывается раздражающим действием этих продуктов на кожные нервные окончания. Ощущение зуда носит центральный характер, так как оно проходит при отвлечении внимания и при изменениях нервно-психического состояния и, напротив, резко усиливается при одной мысли об этом неприятном явлении.
Диспепсические явления у больных — понижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы или запоры — встречаются часто и зависят от сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (которое может быть как первичным и параллельным по отношению к печеночному, так и вторичным — результатом расстройства секреции желчи и барьерной функции печени).
Нарушение общего состояния печеночных больных выражается прежде всего в ряде явлений со стороны нервной системы (плохое настроение, ипохондрия, сонливость, вялость, головные боли типа мигрени. Слово «ипохондрия» указывает на связь этого состояния с заболеванием печени: hypochondrium — подреберье).
В тяжелых случаях развивается картина нервных расстройств, известная под названием печеночной комы. Отмечается, кроме того, понижение работоспособности, быстрая утомляемость (в связи с нарушениями обмена, присущими некоторым печеночным заболеваниям).
Из анамнеза больных наибольшее значение имеют следующие данные:
• желтуха и печеночные заболевания в прошлом;
• приступы колик, зуда кожи в прошлом;
• увеличение печени или селезенки, обнаруженные в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.
Из агентов, которые могут играть роль в этиологии печеночных заболеваний, следует особенно подробно выяснить при собирании анамнеза следующие:
• алкоголизм (сколько выпивает вина, давно ли, при каких условиях, постоянно или эпизодически и т. д.);
• сифилис (заражение, лечение — в частности, сальварсаном, мертворожденные, выкидыши, сыпи, нервные симптомы сифилиса, аортит и т. д.);
• малярия (приступы, лечение, местожительство);
• желудочно-кишечные заболевания и характер питания (гастриты, колиты, ахилия, глистные инвазии, геморрой, пристрастие к мясной и жирной пище);
• промышленные интоксикации (фосфор, бензол, медь, свинец) и повторный наркоз (хлороформ);
• брюшной тиф (особенно в отношении заболеваний желчных путей);
• аппендицит и дизентерия, особенно амебная (при подозрении на нарыв печени).
Особое значение имеет выяснение анамнеза в отношении беременностей и родов (поскольку в патогенезе желчнокаменной болезни этому фактору придают известное значение). Существенный интерес при изучении анамнеза имеет и образ жизни больного, характер его одежды и т. п. Наконец, в происхождении некоторых печеночных болезней известную роль играет наследственное предрасположение, на что при собирании анамнеза должно быть обращено должное внимание. Важнейшим признаком поражения печени и желчных путей является желтуха. Она бывает интенсивной, когда окрашивает кожные покровы; слабой, если имеется лишь желтизна склер и слизистой оболочки неба; скрытые формы желтухи выявляются только билирубинемией.
Наблюдаются три основных типа желтухи:
• механическая, или обтурационная, развивается при закрытии общего желчного протока опухолью, камнями, паренхиматозная — в результате недостаточности функции печеночного эпителия: кал обесцвечивается; функциональные пробы печени в начале заболевания не изменены; отмечается картина застойной печени, что подтверждается при лапароскопическом исследовании;
• клеточно-печеночно-паренхиматозная, функциональная: обесцвечивание стула отмечается в разгар болезни и лишь на короткий срок; с самого начала заболевания нарушены функции печени, что определяется функциональными пробами;
• гемолитическая желтуха является следствием усиленного разрушения крови в организме и избыточного образования в связи с этим билирубина при ряде заболеваний (малярия, гемолитическая анемия и др.), окраска кожных покровов менее интенсивная, чем при других формах; в моче содержание билирубина не увеличено, не отмечается задержки желчных кислот с зудом кожи и брадикардией; желчь и испражнения очень интенсивно окрашены в связи с резким увеличением количества желчных пигментов и их дериватов (уробилина).
Признаком функциональной недостаточности печени является кровоточивость, которая развивается в результате нарушения свертываемости крови, поскольку главные компоненты процесса свертывания — фибриноген и протромбин — вырабатываются печенью в недостаточном количестве. Это является следствием недостатка при заболеваниях печени витамина К, участвующего в выработке протромбина.
Для болезней печени (болезнь Боткина, дистрофия, застойная желтуха, рак) характерно нарушение белкового состава крови, т. е. уменьшение альбуминов, увеличение Гамма-глобулинов, в меньшей степени Бетта-глобулинов, резкое снижение количества протромбина, фибриногена, синтезирующихся печенью. Количество белка в плазме достигает 10–12 г. Изменения свойств белков плазмы определяются белковоосадочными пробами (при добавлении определенных реактивов к сыворотке больных изменяются коллоидные свойства белков и образуется осадок, чего не бывает у здоровых людей). К ним относится проба Таката–Ара, которая почти всегда бывает положительной при циррозах печени; сулемово-осадочная реакция (норма 1,8–2,2 мм), золотоколлоидальная, тимоловая проба (норма 3–4 единицы) и коагуляционная проба Вельтмана, которые при циррозах печени бывают положительными.
Печень принимает участие в липоидном обмене. При паренхиматозных поражениях печени резко уменьшено количество холестерина, холестеринэстеров.
Для определения антитоксической функции печени исследуют синтез гиппуровой кислоты в печени из бензойнокислого натрия и гликокола (проба Квика). Больному дают выпить натощак 4–6 г бензойнокислого натрия, затем в течение 4 ч каждый час собирают мочу, определяя в ней количество выделенной гиппуровой кислоты. Здоровый человек выделяет за 4 ч 88 % введенного бензойнокислого натрия, а при заболеваниях печени выделение его снижается. Выделительную (экскреторную) функцию печени определяют с помощью бромсульфалеиновой пробы. Бромсульфалеин (краска), введенный в кровь, почти целиком захватывается клетками печени и выводится с желчью в неизмененном виде. В норме в крови уже через 45 мин после введения краски остается не более 5 % введенного количества. При нарушении функции печени количество задержанной краски увеличивается в соответствии со степенью поражения печени.
Определение морфологических, а также гистохимических изменений печени посредством прижизненной ее пункции, радиоизотопная диагностика с применением радиоактивной краски бенгалроз, меченной I131, в последнее время получили широкое распространение при заболеваниях печени. У больных гепатитами, циррозами, раком поглощение краски нарушается, что регистрируется скеннограммой. Нормальная скеннограмма отражает величину и форму печени. При упомянутых выше поражениях на скеннограмме видны дефекты накопления краски.
Расспрос больных может дать некоторые указания на поражение поджелудочной железы. В этом смысле имеют значение жалобы на боли. Боли панкреатического происхождения бывают различной силы: от тупых, ноющих до острых колик; для них типична локализация спереди и сзади, соответственно месту расположения железы, а также опоясывающий их характер, особенно отдача в левую половину тела — левое подреберье, левую лопатку, левое плечо, иногда в поясницу.
Остальные жалобы недостаточно характерны: среди них часто встречаются диспепсические явления, рвота, вздутие живота, а также общие симптомы, такие, как слабость, быстрая убыль в весе. Объективное исследование поджелудочной железы очень затруднено.
Из физических способов имеет значение только пальпация. Нормальная поджелудочная железа прощупывается крайне редко, только у очень худых людей. В патологических случаях удается прощупать уплотненную железу и особенно опухоли, да и то лишь в случаях, когда размеры их достаточно велики. Можно определить характерную для поражений поджелудочной железы зону повышенной болевой чувствительности. Гораздо более важны методы оценки функционального состояния поджелудочной железы.
Нарушение функции поджелудочной железы ведет к ряду изменений в переваривании пищевых продуктов в кишечнике. Наиболее наглядно эти нарушения можно констатировать при исследовании испражнений.
При недостатке в кишечнике трипсина в испражнениях повышается количество азотистых веществ; под микроскопом обнаруживается большое количество мышечных волокон с ядрами и сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея). Если в норме в суточном количестве испражнений содержится около 1 г азота, то при заболеваниях поджелудочной железы количество его повышается до 20–30 г. При недостатке выделения в кишечник липазы стул содержит большое количество жира (стеаторея). При этом испражнения становятся сальными и чрезвычайно вонючими.
В связи с пищеварительными расстройствами при нарушениях со стороны поджелудочной железы возникают поносы: при этом больные быстро худеют. Известное диагностическое значение имеет и определение панкреатических ферментов в дуоденальном соке и моче.
Осмотр
Информативным методом получения первичных данных, касающихся состояния больного, является осмотр. При общем осмотре целесообразно обратить внимание на окраску кожных покровов. Например, у лиц, недавно перенесших желудочное кровотечение, наблюдается выраженная бледность кожи. Общий осмотр предоставляет возможность сделать заключение об уровне питания заболевшего. Так, у лиц со стенозом привратника отмечается значительное снижение массы тела.
Осмотр ротовой полости позволяет выявить наличие пораженных кариесом зубов, что предопределяет попадание в желудок микробной флоры. Кроме того, обнаружение при осмотре полости рта отсутствия большого количества зубов делает вполне обоснованным предположение о недостаточной механической обработке пищи во рту.
Состояние языка отражает наличие определенных заболеваний желудка: обложенный серо-белым налетом язык указывает на развитие воспалительных изменений слизистой оболочки желудка; сухой язык характерен для развития каких-либо брюшных катастроф; атрофический язык наблюдается при раке желудка.
Осмотр печеночного больного может прежде всего обнаружить желтушность покровов. Желтушность раньше замечается на склерах и слизистой мягкого неба; при большей степени накопления в крови и тканях билирубина она видна на коже. Искусственный свет сильно скрадывает желтушность. Желтая окраска обычно более или менее равномерна по всей коже. В одних случаях кожа приобретает окраску лимона и апельсина или шафранный цвет, в других — примешивается зеленоватый тон, и кожа приобретает темный, землистый оттенок; такая темно-зеленая желтуха носит название icterus melas и характерна для длительной механической задержки желчи, преимущественно на почве рака в области желчных путей. Зеленый оттенок наблюдается при длительной желтухе в результате перехода отложившегося в коже билирубина в биливердин. Осмотр обнаруживает и кровоподтеки, иногда появляющиеся у больного. Важно учесть также телосложение больного, так как некоторые поражения печени свойственны больше лицам гиперстенической конституции, а также упитанным людям. Живот нередко бывает резко увеличенным из-за накопления в брюшной полости свободной жидкости — асцита. Сильно увеличенная печень, а также увеличенная селезенка могут изменять форму живота, но, в отличие от асцита, вызываемое этими органами увеличение живота относится не к нижнему или среднему его отделу, а к верхнему. Часто в наибольшей степени живот увеличивается в правом или левом верхнем квадранте или в обоих одновременно. При осмотре можно обнаружить сквозь брюшные покровы неровности, относящиеся к поверхности печени, в виде бугров или округлых образований, приподнимающих брюшную стенку (при опухолях и кистах печени); в патологических случаях можно также отчетливо увидеть растянутый, переполненный желчью или камнями желчный пузырь в виде груши или баллона, расположенный в правом подреберье. Нормальные печень и желчный пузырь при осмотре соответствующей области никогда не видны. Обращают еще внимание на венозную сеть брюшной стенки: при некоторых хронических заболеваниях печени вены брюшной стенки расширяются, просвечивают через брюшную стенку, особенно вокруг пупка, лучеобразно (голова медузы — caput medusae).
