Пальпация желудка осуществляется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, что дает возможность наиболее полно провести первичную диагностику. Определяют очаги болезненности, симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение брюшной стенки в области желудка методом поверхностной пальпации.
Предложенная Образцовым и Стражеско глубокая пальпация желудка осуществляется путем осторожного, щадящего смещения четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами кожи живота вверх с последующим, на выдохе больного, проникновением в полость живота, что позволяет ориентировочно составить представление о форме желудка, а также его отдельных отрезков. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2–3 см выше пупка. Пальпаторно определяется в виде лежащего на позвоночнике валика, прощупать который нередко удается и по бокам от позвоночного столба. Однако большая кривизна может лежать и ниже пупка, например при опущении желудка.
Топография привратника определяется местом пересечения нижнего края печени справа от средней линии тела. Дополнительным ориентиром служит поперечная линия, проведенная на 4–5 см выше пупка. В образованном таким образом треугольнике и находится привратник, располагающийся косо, в направлении снизу слева вверх и направо. Прощупывается привратник в виде довольно плотного тяжа. Пальпация желудка в горизонтальном положении больного позволяет выявить опухоли привратника или большой кривизны желудка. Опухоли малой кривизны становятся доступны при вертикальном положении пациента. Для определения нижней границы желудка применяется перкуссия.
Физический феномен, заключающийся в разном характере желудочного и кишечного тимпанита, позволяет установить нижнюю границу желудка при помощи тихой перкуссии. Определение некоторых симптомов позволяет уточнить ранее неясный диагноз. Так, нанося несильные отрывистые удары согнутыми пальцами по эпигастральной области, можно вызвать появление болевых ощущений, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс брюшины (симптом Менделя).
Установить нижнюю границу желудка возможно, добиваясь систематических несильных толчкообразных ударов четырьмя согнутыми пальцами правой руки. При этой манипуляции правая рука не отрывается от брюшной стенки. Одновременно левая рука фиксирует мышцы брюшного пресса у конца грудины. Действия обеих рук приводят к развитию хорошо слышимого плеска. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. По шуму плеска можно сделать заключение о смещении границ желудка.
Кроме того, шум плеска позволяет судить об эвакуаторной функции желудка. Известно, что шум плеска у здоровых людей вызывается только после еды. Если удается вызвать шум плеска спустя более 7 ч после последнего приема пищи, то данное обстоятельство определенно указывает на снижение эвакуаторной способности желудка, что чаще всего наблюдается при стенозе привратника. Шум плеска, выявляемый справа от средней линии живота, характерен для расширения препилорического отдела (симптом Василенко).
Дополнительным способом определения нижней границы желудка является аускультация. Для достижения этой цели стетоскоп помещают под левой реберной дугой. Одновременно пальцем производят трущие движения в зоне проекции желудка; в стетоскопе воспроизводится шуршание, которое исчезает в момент выхода пальца за пределы зоны проекции желудка.
Пальпация живота
Следующим методом исследования больного является пальпация живота. Весомый вклад в развитие этого метода диагностики вслед за французским клиницистом Гленаром внесли российские ученые — В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско. В дальнейшем ученики В. П. Образцова разработали технику пальпации органов брюшной полости, подробно описали нормальные пальпаторные признаки органов, а также их изменения при разнообразных патологических состояниях.
Данные пальпации полезно контролировать рентгенологическим исследованием органов брюшной полости и сведениями, полученными в результате лапаротомии. Важно, приступая к пальпации, выполнить некоторые простые и в то же время важные требования, касающиеся условий проведения пальпации живота, от которых, в конечном счете, зависит достоверность получаемых результатов. Так, необходимо позаботиться о том, чтобы мускулатура брюшного пресса у больного была расслаблена. Для этого надо уложить пациента на удобную, не слишком мягкую кушетку, подложив под голову небольшую подушку.
Заболевший должен лежать спокойно, вытянув ноги и сложив на груди руки. Врач садится с правой стороны кровати, лицом к больному. Высота сиденья стула не должна превышать высоты ложа больного.
Помещение, в котором исследуют, должно быть теплым. Руки врача надо предварительно согреть. Пальпацию проводят осторожно, избегая возможности причинить боль. В противном случае неумелые манипуляции могут спровоцировать рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что существенно затруднит ощупывание органов брюшной полости (рис. 81). В отдельных случаях целесообразно обследовать больного в положении стоя, особенно для заключения о топографических взаимоотношениях органов в боковых отделах брюшной полости. При проведении поверхностной ориентировочной пальпации врач кладет правую руку на живот больного плашмя. Затем без усилий исследует все области живота, пытаясь прежде всего выявить напряжение мускулатуры брюшного пресса и болезненность.
Исследование начинают, как правило, с левой паховой области, постепенно поднимаясь к эпигастрию. Рекомендуется пальпировать симметричные участки живота слева и справа. Во всяком случае, пальпацию начинают с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Далее врач должен обратить особое внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, а также на наличие грыжевых выпячиваний. Как известно, выраженное напряжение мышц брюшной стенки наблюдается над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно если в процесс вовлечена брюшина. Локальное давление в этом случае, сопровождающееся резким отнятием руки на заключительном этапе ощупывания, вызывает очень сильную боль (симптом Щеткина–Блюмберга).
Несмотря на очевидную диагностическую ценность метода поверхностной ориентировочной пальпации, детальное ознакомление с состоянием органов брюшной полости, и это необходимо признать, возможно только в результате использования в целях диагностики метода глубокой скользящей пальпации. В соответствии с рекомендациями авторов этого метода прощупывание органов начинают с более доступных пальпации, переходя затем к менее доступным. Целесообразна такая последовательность исследования: сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, подвздошная кишка, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.
Существуют несколько приемов проведения глубокой скользящей пальпации Образцова — Стражеско. Предварительно заболевший и врач располагаются так же, как и в случае поверхностной ориентировочной пальпации. Затем приступают к методическому прощупыванию органов брюшной полости. Манипуляцию обычно проводят одной правой рукой или усилия правой руки дополняют давящими движениями положенной сверху левой руки. Возможно использование обеих рук одновременно: бимануальная пальпация. При пальпации одной рукой допустимо также щадящее давление другой на стенку живота в стороне от зоны прощупывания с целью уменьшить сопротивление брюшного пресса или для прощупывания исследуемого органа между двумя руками.
Методика пальпации предполагает осуществление в определенной последовательности следующих этапов. Первый этап заключается в правильном установлении рук врача. Правую руку исследователь накладывает ладонью на переднюю брюшную стенку, подводя ее к краю прощупываемого органа. Второй этап заключается в образовании кожной складки. Третий этап предполагает погружение пальцев в глубь живота. Манипуляция должна совпадать с выдохом, что вызывает расслабление мускулатуры брюшной стенки. Во время четвертого этапа глубокой скользящей пальпации достигается собственно прощупывание исследуемого органа путем его придавливания к задней стенке брюшной полости. Верхушки пальцев при этом движутся в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Пальпация по методу Образцова–Стражеско дает возможность определить локализацию кишки, ее подвижность, болезненность, консистенцию и структуру поверхности. Полезно иметь в виду некоторые особенности, характерные для пальпации определенных органов брюшной полости, что заметно повышает информативность получаемых фактов. Так, сигмовидную кишку прощупывают справа сверху влево вниз и кнаружи. При этом движении кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра толщиной до 20 мм. Слепая кишка определяется путем глубокой скользящей пальпации у 80 % пациентов. Тактильная чувствительность позволяет составить вполне определенное представление о слепой кишке: расширяющийся книзу цилиндр с закругленным дном, диаметр которого не превышает 30 мм. Определяется явственное урчание слепой кишки.
Направление пальпации слепой кишки ведется от подвздошной кости. Дальнейшее пальпаторное исследование правой подвздошной области обнаруживает поднимающийся снизу и слева из малого таза терминальный отрезок подвздошной кишки. Этот участок кишечной трубки прощупывается в виде цилиндра мягкой консистенции толщиной 10 мм, урчащего. Определив таким образом терминальный отдел подвздошной кишки, приступают к поиску червеобразного отростка. Прощупывание аппендикса весьма затруднено, а нередко, при условии его расположения за слепой кишкой, невозможно. Положение существенно осложняется и топографической полиморфностью исследуемой области, в частности, червеобразный отросток может имитироваться дупликатурой брыжейки. Однако воспалительные изменения в стенке отростка делают его определение более доступным. Существует способ снятия чрезмерного напряжения мышц брюшной стенки, заключающийся в надавливании левой рукой в области пупка.
Прощупывание ободочной кишки требует применения бимануальной пальпации. Этот способ пальпации предполагает участие в манипуляции кисти левой руки, которую подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы. Пальцы правой руки погружены в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой. Движение пальпирующих рук происходит кнаружи перпендикулярно оси кишки. Пальпация поперечной ободочной кишки начинают с размещения рук с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота. Затем, осторожно сместив кожу, постепенно погружают пальцы до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости.
Полезно при прощупывании поперечной ободочной кишки учитывать фазы дыхания, продвигаясь в глубь брюшной полости при всяком выдохе, что позволяет снять излишнее напряжение мускулатуры брюшного пресса. Дойдя до задней стенки живота, продолжают движение пальцев вниз, что позволит найти кишку, определяемую в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 20 мм. Поперечная ободочная кишка прощупывается в 70 % случаев. Пальпация тонких кишок затруднена ввиду особенностей их строения и топографии. Исследование прямой кишки требует ее предварительной очистки клизмой. Затем помещают больного в коленно-локтевое положение. Через анальный сфинктер вводят смазанный вазелином палец до максимальной глубины.
После прохождения сфинктера палец встречает у мужчин спереди простату, у женщин — матку. При дальнейшем движении пальца встречается крестцово-копчиковая складка. После обследования передней стенки приступают к ощупыванию задней и боковых стенок, что позволит составить представление как о состоянии слизистой оболочки прямой кишки, так и о клетчатке, окружающей прямую кишку.
Метод глубокой скользящей пальпации Образцова–Стражеско позволяет диагностировать также опухоли брюшной полости. Ощупывание опухоли возможно и в момент рентгенологического исследования. Необходимо различать опухоли брюшной стенки, опухоли, расположенные внутри брюшной полости, и забрюшинные.
Опухоли брюшной стенки расположены поверхностно, отчетливо прощупываются, подвижны при дыхательных экскурсиях. Забрюшинные опухоли тесно соприкасаются с задней стенкой живота, малоподвижны при дыхании, прикрыты кишками, желудком. Внутрибрюшинные опухоли отличаются заметной дыхательной пассивной подвижностью. Однако последняя может быть утрачена в результате воспаления брюшины, что приводит к плотным сращиваниям опухоли с окружающими органами.
Методикой пальпации должен владеть каждый медработник, поскольку некоторые патологические состояния, например, новообразования, способны значительно изменить топографические взаимоотношения органов брюшной полости, нормальный и физиологический ритм их активности, а также уровень внутрибрюшинного давления. Полное представление о больном может доставить не один какой-либо метод диагностики, а их рациональное сочетание. Перкуссия живота позволяет обнаружить в местах проекции кишечника тимпанический звук, что связано с заполнением кишечной трубки газами, жидким или плотным содержимым. Двигательная активность кишечника исследуется методом аускультации. Процессы пищеварения и эвакуации сопровождаются урчанием, через 6–7 ч после приема пищи в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. Непроходимость кишечника сопровождается звонкой перистальтикой, однако при паралитической непроходимости перистальтика исчезает. При перитоните иногда можно выслушать шум трения брюшины.
С помощью пальпации можно обнаружить увеличение печени, изменение ее очертаний, формы и консистенции края, поверхности, а также болезненную реакцию на механическое (пальпаторное) раздражение области печени.
Пальпируется печень обычно в горизонтальном положении больного, однако при необходимости это можно сделать в положении стоя (при несколько наклоненной вперед верхней части туловища) или в положении лежа на левом боку (при этом печень выходит из подреберья и хорошо прощупывается ее нижнепередний край).
Лучше всего пальпировать печень, когда больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, а руки покоятся на грудной клетке (достигается миорелаксация). Пальпировать нужно с постепенно нарастающей силой, нежными движениями, обычно правой рукой, кисть которой кладут на поверхность живота со слегка согнутым средним пальцем. Можно пальпировать сразу четырьмя пальцами (исключая большой). Пальпацию начинают с правой подвздошной ямки, поднимаясь вверх вплоть до реберной дуги. При прощупывании печени следует каждое пальпаторное движение правой кисти начинать с легкого оттягивания кожи вниз, с тем чтобы во время выдоха постепенно погрузить пальцы вглубь.
Одновременно с пальпацией печени осуществляют пальпацию области желчного пузыря, определяется напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья, максимальная болезненность в так называемой пузырной точке при холециститах (в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги). Для выявления больных реакций больного холециститом на механические раздражения, создаваемые надавливанием или легким поколачиванием в области желчного пузыря или чувствительных зон Захарьина–Геда, предложено несколько приемов (симптомов):
• Захарьина: указательным или средним пальцем осторожно надавливать на пузырную точку, что вызывает резкую болезненность и соответствующую ей реакцию;
• Мерфи: осторожно вводят большой палец левой руки под правую реберную дугу на месте пересечения ее с наружным краем прямой мышцы и просят больного сделать глубокий вдох (появляется болезненное ощущение) и выдох (рефлекторно прекращается);
• Образцова–Кера: вводят кисть правой руки в правое подреберье, вызывая сильную боль, особенно на вдохе;
• Яновера: средний палец правой руки погружают на уровне пупка и надавливают вниз и влево — возникает чувство боли вблизи пупка;
• Ляховицкого: при слабом надавливании на край мечевидного отростка испытывается боль;
• Глинчикова: при сравнительной толчкообразной пальпации возникает напряжение брюшной стенки в области правого подреберья;
• Грекова–Ортнера: при осторожном поколачивании ребром кисти по реберной дуге справа возникает боль;
• Раздольского–Лепине: при поколачивании пальцем в области желчного пузыря появляется локальная болезненность;
• Френикус-феномен (Георгиевского–Муссе): при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль над ключицей в области плеча или правого подреберья.
При самой поверхностной пальпации можно отметить зоны гиперанальгезии (Захарьина–Геда) с локализацией в области правого подреберья, 9–11-го межреберий справа, под углом лопатки с той же стороны.
Методом глубокой пальпации по Образцову–Стражеско можно определить размеры, консистенцию и смещаемость желчного пузыря. Пальцы во время выдоха погружаются в глубь живота, больной делает вдох, желчный пузырь опускается вниз и обходит осязающую поверхность пальцев врача.
Перкуссия позволяет получить дополнительные сведения о состоянии печени. Определение истинной (относительной) верхней границы печени происходит нанесением умеренных по силе перкуторных ударов. При увеличении печени ограничиваются установлением абсолютной границы этого органа, соответствующей сверху направлению нижнего края правого легкого. Чтобы найти верхнюю границу печени, нужно вести перкуссию по грудной клетке сверху вниз, ориентируясь на среднеключичную линию. Для установления нижней границы печени применяют слабую перкуссию по брюшной стенке снизу вверх до момента, когда тимпанический звук смешается с тупым по среднеключичной линии. При определении верхней границы печени отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра (на месте получения притупленного звука), а при определении нижней — по нижнему краю пальца-плессиметра.
