Осмотр
При осмотре больного обращают внимание на общий вид, окраску кожных покровов и видимых слизистых, на наличие отеков, положение больного в постели. При выраженной одышке положение в постели с высоким изголовьем, при тяжелой одышке больной принимает положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, что характерно для левожелудочковой недостаточности. В этом положении уменьшается застой в малом круге кровообращения, улучшается вентиляция легких, за счет задержки крови в сосудах нижних конечностей, также опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на нее жидкости. При расширении сердца больной чаще лежит на правом боку, так как если будет лежать на левом, возникают неприятные ощущения из-за прилегания расширенного сердца к грудной клетке. При выпотном перикардите больные сидят, согнувшись вперед.
Цианоз — синюшное окрашивание кожи, является частым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. При нарушениях кровообращения цианоз возникает на видимых слизистых, на губах, пальцах рук и ног, кончике носа, ушах, т. е. на отдаленных участках тела — это распределение называется акроцианозом.
Механизм возникновения акроцианоза зависит от повышения в венозной крови восстановленного гемоглобина из-за увеличения поглощения тканями кислорода и замедления кровотока.
В ряде случаев цианоз приобретает распространенный характер — центральный цианоз, он возникает в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения. Выраженность цианоза бывает различной в зависимости от тяжести состояния больного.
Цвет кожных покровов при заболеваниях сердца различен. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные. При тяжелой недостаточности кровообращения кожа и склеры имеют желтушный цвет. При септическом эндокардите окраска кожи — цвета кофе с молоком. Для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, синюшные слизистые, синюшные пальцы рук и ног, синюшный кончик носа. Бледный цианоз характерен для сужения устья легочного ствола, при тромбозе — легочной артерии.
Отеки часто развиваются при недостаточности кровообращения и заболеваниях сердца.
Развитие их обусловлено:
• замедлением кровотока и транссудацией жидкости в ткани, повышением гидростатического давления в капиллярах;
• нарушается гормональная регуляция водно-солевого обмена. Недостаточное снабжение артериальной кровью почек приводит к выбросу ренина, который увеличивает секрецию гормона коркового слоя надпочечников — альдостерона. Последний увеличивает реабсорбцию Na в извитых канальцах почек, приводит к задержке воды тканями. Повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза, приводящая к повышению реабсорбции воды. Нарушение водно-солевого обмена приводит к повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в тканях, увеличивается объем плазмы крови;
• длительный венозный застой в большом круге кровообращения приводит к снижению функции печени и выработке ею альбуминов, вследствие чего снижается онкотическое давление плазмы крови.
Меньше разрушаются в печени альдостерон и антидиуретический гормон. Вначале сердечные отеки могут быть скрытыми. При задержке жидкости в организме до 5 л они практически не видны, а выражаются в прибавке массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются на тех частях тела, которые расположены ниже; если больной стоит, они локализуются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях. При соблюдении постельного режима отеки располагаются в поясничной области и крестце. Если заболевание продолжает прогрессировать, отеки увеличиваются, присоединяется водянка полостей. Жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард), в плевральной полости (гидроторакс). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках бледная, гладкая, порой блестящая, напряженная. Если отеки долго сохраняются, кожа приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, становится малоэластичной, жесткой.
На животе в подкожной клетчатке могут появляться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о степени отеков взвешивают больного и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Отеки могут носить и местный характер. Так, при тромбофлебите голени или бедра отекает конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. При выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, при сдавлении верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс.
Следует обращать внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде «барабанных палочек» бывают при врожденных пороках сердца и септическом эндокардите. При осмотре области сердца можно обнаружить: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, пульсацию в области основания сердца.
Верхушечный толчок (ограниченная ритмическая пульсация) вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку (рис. 56). Его можно видеть в пятом межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии в области верхушки сердца у людей со слабо выраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложением. Верхушечный толчок может быть отрицательным (при слипчивом перикардите). Тогда в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки.
При сердечном толчке пульсация определяется слева от грудины на широкой площади и распространяется в подложечную область. Появляется он при увеличении правого желудочка.
Сердечный горб — это выпячивание в области сердца, появляющееся при расширении и гипертрофии сердца, развивающееся в детском возрасте, когда грудная клетка податлива. При выпотных перикардитах можно обнаружить сглаживание межреберных промежутков и общее выбухание сердечной области. Пульсация в области основания сердца. При аневризме восходящей части и дуги аорты, недостаточности клапана аорты, а также при сморщивании края правого легкого во втором межреберье справа от грудины выявляется пульсация аорты. При разрушении ребер и грудины аневризмой аорты (редко) в этой области наблюдается пульсирующая опухоль. У больных с митральным стенозом, при гипертонии малого круга, открытом артериальном протоке со сбросом крови из аорты в легочный ствол и первичной легочной гипертонии можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберье слева. В третьем–четвертом межреберье слева от грудины выявляется пульсация при аневризме сердца (после перенесенного инфаркта миокарда).
У больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, определяются выступающие и извилистые артерии, особенно височные. При недостаточности клапана аорты можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий («пляска каротид») и, иногда синхронно с ней, ритмическое покачивание головы (симптом Мюссе).
В норме на шее видно только небольшую пульсацию сонных артерий, синхронно с верхушечным толчком. У больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе наблюдается еще и капиллярный пульс, который больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. При этом, если потереть кожу на лбу, обнаруживается пульсирующее пятно гиперемии, а при нажатии на конец ногтя обнаруживается небольшое белое пятно, расширяющееся, а затем сужающееся при каждом пульсовом ударе.
Расширение и набухание шейных вен можно увидеть: при поражении правых отделов сердца, при заболеваниях, повышающих давление в грудной клетке и затрудняющих отток крови через полые вены, которые вызывают общий венозный застой. При сдавлении вены снаружи (опухоли, рубцы и т. д.) или закупорке ее изнутри тромбом развивается местный венозный застой. При этом будут расширяться венозные коллатерали, а в той области, из которой по соответствующей вене оттекает кровь, образуется отечность.
Расширение вен головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища наблюдается при затруднении оттока через верхнюю полую вену. По создавшимся при этом коллатералям кровь поступает в систему нижней полой вены, и ток крови направлен сверху вниз. Вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки расширяются при затруднении оттока через нижнюю полую вену. Кровь при этом будет поступать в систему верхней полой вены, т. е. снизу вверх.
Расширение поверхностных вен наблюдается при затруднении оттока через воротную вену. При этом коллатерали, которые связывают систему воротной вены с полыми, вокруг пупка образуют «голову медузы». И кровь поступает в верхнюю и нижнюю полые вены. Если подавить пальцем на отрезок вены, вытеснив из него кровь, можно определить направление тока крови. При наполнении кровью вены выше места сдавливания, он — сверху вниз, при наполнении ниже места сдавливания он — снизу вверх.
Пальпация
Пальпация сердца — важный этап обследования сердечного больного. Она позволяет уточнить и выявить: болевые точки, пульсации, верхушечный толчок, сердечный толчок, звуковые феномены и т. д. Прежде всего следует определить верхушечный толчок, его качества. (В норме в 1/3 случаев он не прощупывается, т. к. закрыт ребром.) Чтобы уловить верхушечный толчок, необходимо положить ладонь на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между III и IV ребрами; улавливаем зону наибольшего ощущения и затем ощущаем ее кончиками пальцев (рис. 57).
Ощупывание верхушечного толчка облегчается при наклоне верхней половины туловища больного вперед или пальпацией на выдохе, когда сердце более тесно прилегает к грудной стенке. У здоровых людей верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении на левом боку он смещается влево на 3–4 см, а на правом — вправо на 1–1,5 см.
Кардиальные причины смещения верхушечного толчка: у больных при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и вниз до шестого и седьмого межреберья. При расширении правого желудочка он также смещается влево, т. к. левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. Расположение верхушечного толчка на 1–1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии может быть при декстрокардии (врожденном положении сердца справа).
Экстракардиальные причины смещения верхушечного толчка: смещение толчка вверх и влево происходит при увеличении давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли), т. к. сердце в этих случаях поднимается кверху и, совершая поворот влево, занимает горизонтальное положение. Верхушечный толчок смещается вниз и вправо при низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудении, опущении органов брюшной полости), т. к. сердце при этом опускается и совершает поворот вправо, занимая вертикальное положение.
Плевро-перикардиальные спайки и сморщивания легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. Верхушечный толчок может исчезнуть при скоплении жидкости в полости перикарда, а также при левостороннем экссудативном плеврите. При пальпации необходимо определить следующие свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. В норме ширина верхушечного толчка 1–2 см. Ширина его увеличивается при: более тесном прилегании верхушки к грудной клетке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании края левого легкого, при опухоли средостения и др.
При увеличении размеров сердца появляется разлитой верхушечный толчок. Уменьшение ширины верхушечного толчка происходит при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. По высоте (величине амплитуды колебания грудной клетки) верхушечный толчок бывает высокий и низкий и зависит от силы сокращения сердца. При усилении сокращения сердца высота его возрастет.
Сила верхушечного толчка, т. е. давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы, зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и от силы сокращения левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка происходит усиление верхушечного толчка, а также за счет увеличения плотности мышцы левого желудочка появляется резистентный верхушечный толчок.
При пальпации области сердца можно определить пульсацию патологически измененной аорты. У здоровых людей она не определяется, за исключением лиц астенического телосложения. При расширении восходящей части аорты ее пульсация ощущается справа от грудины. При расширении ее дуги — в области рукоятки грудины.
При таких патологических состояниях, как недостаточность аортальных клапанов, высокое кровяное давление, аневризма дуги аорты, можно пальцем прощупать пульсацию аорты в яремной ямке за рукояткой грудины. При пульсации брюшной аорты и печени видно на глаз приподнимание и втяжение надчревной области — надчревная пульсация. У истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой можно увидеть пульсацию неизменной брюшной аорты.
Пульсацию печени разделяют на истинную и передаточную. При недостаточности трехстворчатого клапана происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую и печеночные вены, вследствие чего с каждым сокращением происходит набухание печени (истинная пульсация печени). Движение всей массы печени в одном направлении происходит при передаче систематических сокращений сердца. Это и есть передаточная пульсация сердца.
Из патологических шумов можно уловить: шум трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при аневризме аорты и при открытом боталловом протоке. При стенозе предсердно-желудочкового отверстия можно уловить пресистолическое дрожание, которое напоминает ощущения при поглаживании спины мурлыкающей кошки и называется «кошачье мурлыканье».
Перкуссия
Важным физическим методом исследования сердца является перкуссия. С помощью перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Результаты перкуссии сердца нужно сопоставлять с другими данными объективного обследования больного. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и в вертикальном положениях (у не слишком ослабленных больных).
Размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном, в связи с подвижностью сердца и опущением диафрагмы в этом положении. Существует несколько методик перкуссии: палец о палец, скользящая, по Образцову (одним пальцем), с помощью плессиметра и др.
При перкуссии пальцем по пальцу перкутируемый палец нужно держать параллельно определяемой границе (рис. 58). Перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Часть сердца, которая выявляется с помощью перкуссии и прилегает к поверхности передней стенки грудной клетки, обозначается как поверхностная, или «абсолютная тупость», а часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими (истинные границы сердца) и дающая при перкуссии притупленный звук, называется глубокой, или «относительной сердечной тупостью».
Перкуссию сердца начинают с определения относительной, а затем абсолютной тупости, т. к. изменение границ относительной сердечной тупости зависит, главным образом, от изменения величины самого сердца. При определении границ сердца придерживаются следующего порядка: вначале по срединно-ключичной линии справа определяют верхнюю границу печеночной тупости, а затем — правую, левую и верхнюю границы сердца. Определение относительной сердечной тупости.
Границы относительной сердечной тупости начинают определять с нахождения верхней границы относительной печеночной тупости, перкутируя справа с третьего межреберного промежутка по парастернальной линии, идя вниз. Непосредственно над ней начинают перкутировать справа налево по межреберью до первого изменения перкуторного звука (перкуторный удар должен быть средней силы). По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца. У здорового человека она располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правый контур тупости сердца и сосудистого пучка образован в направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края третьего ребра, а ниже его соответствует краю правого предсердия. Нахождение левой границы относительной сердечной тупости начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка и затем перкутируют в соответственном межреберье от подмышечной линии параллельно искомой границе до получения притупленного звука.
В том случае, когда верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной сердечной тупости в норме располагается на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Образована она в первом межреберье и на втором ребре аортой, во втором межреберье — легочной артерией, затем на маленьком пространстве — ушком левого предсердия и в остальной части — левым желудочком. Верхнюю границу относительной сердечной тупости определяют, перкутируя перпендикулярно грудине около ее левого края, перемещаясь вниз до появления притупления. В норме она расположена на третьем ребре.
Нижняя граница сердца перкуторно не определяется, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью. Поперечник сердца можно измерить сантиметровой лентой. Для этого определяют расстояние от крайних точек границ относительной сердечной тупости до передней срединной линии. У здоровых людей расстояние от правой границы относительной тупости до срединной линии — 3–4 см, от левой до этой же линии — 8–9 см. Сумма этих величин (11–13 см) обозначается как поперечник относительной тупости сердца. Чтобы получить представление о конфигурации сердца, палец-плессиметр перемещают параллельно границам ожидаемой тупости (границам сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в четвертом-третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева) и обозначают точками на коже больного наметившиеся притупления. Соединив точки, получают контуры относительной тупости сердца.
Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Перкутировать можно от ясного легочного звука к тупому или от тупого тона к ясному. В последнем случае перкуссию начинают с центра абсолютной сердечной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины, левая граница расположена на 1–2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя граница располагается на 4-м ребре (рис. 59).
Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии, перкутируют справа и слева по второму межреберью от срединно-ключичной линии в сторону грудины. При появлении притупления делают отметку по наружному краю пальца. У здоровых людей границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, его поперечник равен 5–6 см.
Изменение границ сердца может быть вызвано сердечными и внесердечными причинами. Внесердечными причинами являются:
• асцит, метеоризм, беременность, опухоли, при которых увеличивается давление в брюшной полости, способствующее поднятию диафрагмы и увеличению сердечной тупости за счет большого прижатия сердца к грудной клетке;
• развитие опухоли в заднем средостении также способствует прижатию сердца к передней стенке грудной клетки;
• воспаление, туберкулез, опухоль, ателектаз в легких способствуют появлению безвоздушных пространств в них и ведут к увеличению размеров сердечной тупости, если они прилегают к сердцу; то же происходит при появлении жидкости в плевральной полости;
• при эмфиземе легких площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает, то же происходит при опущении диафрагмы.
Сердечные причины, т. е. изменения размеров самого сердца, больше связаны с расширением его полостей. Увеличение левого желудочка приводит к увеличению тупости влево и вниз (рис. 60). При увеличении левого предсердия происходит увеличение абсолютной сердечной тупости вверх до третьего ребра, а относительной до второго (рис. 61).
При увеличении правого желудочка увеличивается относительная тупость вправо и незначительно влево (рис. 62). Увеличение сердечной тупости вправо происходит при увеличении правого предсердия. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника тупости во втором межреберье.
