Задерживать дыхание больной может недолго, это может вызвать нарушение сердечного ритма.

Места выслушивания
На грудную клетку клапаны проецируются следующим образом (рис. 63):

 • клапаны легочной артерии располагаются за хрящом III левого ребра у края грудины и отчасти за ней;

 • ниже и глубже клапана легочной артерии, за грудиной, находятся клапаны аорты;

 • в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра проецируется митральный клапан;

 • посередине прикрепления V правого и III левого ребер проецируется трехстворчатый клапан.

Оттого, что места проекции клапанов располагаются очень скученно, различать звуки, вызываемые их колебаниями, очень сложно. Поэтому выслушивают их в более удобных местах, находящихся кнаружи от мест проекции. Более ясно тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца; трехстворчатого клапана — на грудине справа против V реберного хряща; во втором межреберье слева — тон легочной артерии; во втором межреберье справа — тон аорты. Выслушивание начинают с верхушки сердца, переходят на аорту, легочную артерию и трехстворчатый клапан.

При аускультации стетоскоп переносят с одного места проекции на другое, стараясь выслушивать всю область сердца. Так лучше определить изменение силы тона или шума и уловить звуковые явления (неясный шум, расщепление тонов).

У исследуемого больного необходимо определить:

 • силу или ясность тонов;

 • частоту и ритм;

 • тембр тонов;

 • свойство шумов или отсутствие их.

Тоны сердца. При выслушивании сердца здорового человека слышны два звука (тона), периодически следующие друг за другом, разделенные между собой беззвучными паузами. Так, выслушивая сердце на верхушке, определяем:

 • короткий сильный звук — первый тон и короткую паузу;

 • несколько более слабый и более короткий — второй тон и вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.

Первый тон, если сравнить его со вторым, — более длинный, ниже по тембру, сильнее на верхушке, слабее на основании, совпадает с верхушечным толчком. При обучении выслушивания тонов лучше ориентироваться на первую короткую паузу, так как она следует за первым тоном. При сложностях, возникающих при тахикардии, ориентиром служит совпадение первого тона с пульсом на сонной артерии (толчком) или местом верхушечного толчка.

Первый тон возникает в начале систолы в период замкнутых клапанов. Его образуют: замыкание и напряжение левых и правых предсердно-желудочных клапанов и напряжение стенки желудочков.

Второй тон возникает в начале диастолы, его образуют: замыкание и напряжение полулунных клапанов больших сосудов. В норме звуки, образующиеся сокращением правого и левого сердца, синхронны и воспринимаются слитно.

Сила и ясность тонов
При выслушивании тонов сердца здорового человека они на всех местах проекции слышатся отчетливо и ясно. Сила тонов может усиливаться и ослабляться, изменения могут слышаться как на всем сердце одновременно, так и на отдельных отверстиях и клапанах.

Причины изменения силы тонов зависят от изменений (патологии) сердца и от окружающих органов и тканей. Ясные и сильные тона будут при общем похудании, при физическом и эмоциональном напряжении, при тиреотоксикозе, при ретракции краев легкого. Уменьшенные по силе и ясности тона выслушиваются при увеличении толщины передней стенки грудной клетки (ожирение, отек, большие молочные железы у женщин) при поражении соседних органов (плеврит, перикардит, эмфизема легких). Понижение силы и ясности тонов — при поражении самого сердца (миокардит, кардиосклероз). Ослабленные тона носят название приглушенных, в более выраженных случаях — глухих.

Сила первого тона зависит от сокращения желудочка: чем быстрее протекает его сокращение и меньше он наполняется к началу систолы, тем больше сила первого тона. Наиболее частой причиной усиления является стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, иногда экстрасистолия. Стеноз дает короткий усиленный первый тон, который называют «хлопающим».

Значительно чаще наблюдается ослабление первого тона. Встречается при: пороках (недостаточности соответствующего клапана: митрального или трехстворчатого); при миодистрофии, остром миокардите, кардиосклерозе в связи с ослаблением сердечной мышцы; при недостаточности аортальных клапанов (не всегда). Усиление второго тона на аорте возникает: при гипертонической болезни, нефрите (происходит повышение артериального давления в большом круге кровообращения); при сифилитическом аортите (второй тон приобретает металлический оттенок); при атеросклеротическом изменении аортальных клапанов; эклампсии, психо-эмоциональном возбуждении, физической нагрузке как проявление повышения артериального давления (АД).

Усиление второго тона на аорте носит сильный и короткий характер и называется акцентированным, то есть акцент второго тона над аортой. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточности клапанов аорты, в редких случаях при сужении устья аорты из-за понижения артериального давления. К усилению второго тона легочной артерии чаще приводит повышение кровяного давления в малом круге кровообращения. Причины: заболевания легких, вызывающие уменьшение просвета капилляров сети малого круга (эмфизема, t. b. c. , пневмония); пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), приводящие к застою в малом круге.

Тембр тонов

При выслушивании обращают внимание на качество, характер звука, по тембру он может быть звонкий, резкий или глухой, мягкий.

Звонкий тембр возникает при сифилитическом аортите, (звонкий металлический оттенок) или при атеросклерозе (за счет уплотнения клапанов); глухой — при эндомиокардите.

Частота тонов
В норме у взрослого человека число сердечных сокращений от 60 до 80 в минуту. Но частота может колебаться при блокаде от 30 ударов в минуту, до 200 в минуту при пароксизмальной тахикардии.

Ритм тонов
Ритм тонов сердца характеризуется правильным чередованием тонов и пауз каждого цикла, правильным сокращением самого сердца. Если чередования сердечных циклов одинаковы и следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени, то такой ритм называют правильным. Всякое отклонение от правильного ритма сокращений сердца называется аритмией.

Расщепление и раздвоение тонов. При различных физиологических и патологических состояниях тон (как компонент единого звука, создаваемый за счет синхронности) может нарушаться, и тогда вместо одного будут выслушиваться два раздельных звука. При отчетливой паузе между ними говорят о раздвоении, при слабо уловимой — о расщеплении тона.

Расщепление и раздвоение первого тона наблюдается при гипертонической болезни и атеросклерозе, объясняется усилением колебаний стенок устья аорты в период изгнания крови из левого желудочка, выслушиваемое на основании сердца. Также раздвоение первого тона происходит при недостаточности клапанов аорты, сопровождатся двойным верхушечным толчком, объясняется сокращением переполненного кровью левого желудочка.

В патологических условиях раздвоение первого тона происходит от одновременного сокращения желудочков, за счет слабости одного из них; при блокаде одной из ножек пучка Гиса. Расщепление и раздвоение первого тона наблюдается и у здоровых людей, чаще в конце вдоха или выдоха, при физической нагрузке и объясняется не совсем одновременным закрытием двухстворчатого и трехстворчатого клапанов.

При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается раздвоение второго тона на основании сердца, за счет уменьшения наполнения левого желудочка, вследствие чего систола его становится менее продолжительной, а правый желудочек должен преодолеть давление в малом круге, систола правого желудочка удлиняется. Аускультативно выслушивается раздвоенный второй тон — клапаны аорты закрываются раньше клапанов легочной артерии.

Механизм возникновения раздвоения второго тона при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия может быть и другим. Он происходит из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при открытии его в начале диастолы. В данном случае раздвоенный второй тон выслушивается в III–IV межреберье слева от грудины и на верхушке сердца. При митральном стенозе выслушивается как бы трехчленный ритм (относительно большой промежуток между двумя частями второго тона) — «ритм перепелки». Выслушивается на верхушке сердца.

Ритм галопа — трехчленный ритм, напоминающий топот скачущей галопом лошади. Третий дополнительный тон возникает в начале диастолы после второго тона (протодиастолический ритм галопа), перед первым тоном (пресистолический), в середине диастолы (мезодиастолический). Ритм галопа выслушивается на верхушке или в III–IV межреберье слева. Третий тон при аускультации воспринимается как толчок, он более глух, чем при раздвоении тонов, поэтому лучше выслушивается непосредственно ухом, чем через фонендоскоп.

Протодиастолический ритм галопа наблюдается при кардиосклерозе, в III стадии гипертонической болезни, тяжелом миокардите, хроническом нефрите. Механизм возникновения третьего тона в диастоле связан с расправлением дряблой мышцы желудочка при его наполнении (то есть проявляется недостаточность ранее гипертрофированного желудочка).

Пресистолический ритм галопа, как правило, вызывается появлением тона от систолы левого предсердия при его гипертрофии и замедлении проведения импульса от предсердий к желудочкам. Пресистолический ритм возникает при тех же заболеваниях, что и протодиастолический, а также при замедлении атриовентрикулярной проводимости.

Шумы сердца
В норме тоны сердца дают акустическое впечатление единого короткого звука. При патологии создаются условия для повторных многократных колебаний — для возникновения шумов, которые воспринимаются как звуки разнообразного тембра.

Основным механизмом образования шумов является прохождение крови через суженное отверстие. Увеличение скорости кровотока способствует образованию шума, скорость кровотока зависит от повышения возбудимости и усиления деятельности сердца. Чем уже отверстие, через которое проходит кровь, тем сильнее шум, но при очень сильном сужении, когда ток крови резко уменьшается, шум иногда исчезает.

Шум усиливается при увеличении силы сокращений и ослабевает при уменьшении. Также ускорение тока крови связано с уменьшением вязкости крови (анемии).

Виды шумов
Шумы разделяют на органические и функциональные. Органические шумы связаны с патологическими изменениями в сердце (изменяется клапанный аппарат: створки, сухожильные нити, капиллярные мышцы), изменяется величина отверстий. Причиной может быть стеноз отверстия, затрудняющий ход крови в следующий отдел; недостаточность клапанов, когда клапанный аппарат не может полностью закрыть отверстие для предотвращения обратного оттока крови.

Органические шумы чаще происходят при пороках клапанов и врожденных пороках сердца.

Функциональные шумы наблюдаются, главным образом, при анемиях, неврозах, инфекционных заболеваниях, тиреотоксикозе.

Причина возникновения шума — ускорение кровотока (анемия, нервное возбуждение, тиреотоксикоз) либо недостаточная иннервация, или питание мышечных волокон или капиллярных мышц сердца, в результате чего клапан не в состоянии плотно закрыть соответствующее отверстие.

Функциональные шумы отличаются от органических своей локализацией (определяются на легочной артерии, верхушке сердца); по длительности они более короткие; зависят от психо-эмоционального состояния и физической нагрузки; как правило, усиливаются в горизонтальном положении; при выслушивании они нежные, дующие, слабые; у них переходящий характер (уменьшаются при улучшении состояния).

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных шумов; при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; при стенозе устья легочной артерии; при атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; при открытом межжелудочковом отверстии.

Систолический шум появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраниться.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.

Шум, возникающий в самом начале диастолы, называется протодиастолическим (бывает при недостаточности клапанов; левом предсердно-желудочковом стенозе; незаращении боталлова протока). Пресистолическим шумом называется шум, возникающий в конце диастолы (митральный стеноз). Шум, занимающий только середину диастолы, называется мезодиастолическим. Диастолический шум, аускультативно выявленный на аорте, дает возможность уверенно говорить о недостаточности клапанов аорты; пресистолический шум на верхушке практически позволяет поставить диагноз стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. В отличие от диастолического шума, систолический имеет менее важное диагностическое значение. Так, например, при выслушивании систолического шума на верхушке можно объяснить его и органической или мышечной недостаточностью, а также и функциональными изменениями.

Шумы выслушиваются в классических местах определения тонов, а также на некотором расстоянии от них, по пути кровотока. Шум недостаточности аортальных клапанов проводится к желудочку, влево и вниз, лучше выслушивается по левому краю грудины на уровне III реберного хряща (рис. 64). При стенозе устья аорты шум проходит в сонную артерию, в яремную ямку (рис. 65).

При ревматическом эндокардите, в начальных стадиях поражения аортальных клапанов шум определяется у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье. При недостаточности митрального клапана шум проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине (рис. 66). Пресистолический шум при митральном стенозе определяется у верхушки сердца, занимая очень небольшое пространство.

Сила шума зависит от скорости кровотока, создаваемой самим сердцем, и от узости отверстия. В некоторых случаях — при очень большом или очень малом сужении отверстия — шумы становятся очень слабыми и не слышны. В диагностическом плане изменчивость силы шума с течением времени имеет ценность. Так, при эндокардите новые отложения или разрушения клапана могут усилить шум, что является плохим признаком. В других случаях усиление шума зависит от нарастания силы сердечной мышцы и является показателем улучшения. Разобраться в изменении шума с течением времени позволяют клиника и лабораторные данные.

По характеру шумы бывают мягкие, дующие и грубые, пилящие, скребущие и др. Грубыми, как правило, бывают органические шумы. Мягкие, дующие — как органические, так и функциональные.

Высота и характер шума редко имеют практическое значение.

Внесердечные шумы

Не все шумы возникают внутри сердца и сосудов, а бывают связаны с движениями сердца и в соседних органах — перикарде, плевре и легких. Перикардиальный шум — шум трения перикарда, аускультативно определяется при воспалении в перикарде с отложением фибрина (сухой перикардит). При инфаркте миокарда шум трения перикарда возникает из-за участка некроза в миокарде, вызывает воспаление в прилежащей части эпикарда. Плевро-перикардиальный (экстра- или логиноперикардиальный шум). Отличия его от истинного перикардиального шума: определение только при глубоком дыхании, усиление во время вдоха и во время локализации у левого края сердца. Сокращения сердца увеличивают соприкосновение перикарда и плевры, способствуя появлению шума. Кардио-пульмональные шумы возникают в прилегающих к сердцу частях легких. Воздух, проникающий в эти части легких, дает шум, везикулярный по характеру и систолический по времени.