Всё для всех - медицина - Клинические методы исследования

Важное значение имеют дермэктазии (striae distensae). Их наблюдают преимущественно на боковых поверхностях живота и бёдер, на ягодицах, реже на внутренней поверхности бёдер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают яркокрасный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии бывают бледными. При микседеме изза гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится в результате атрофии потовых и сальных желёз. В области коленей и локтей кожа приобретает особый «грязный» вид, что, в частности, считают важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, коленей и внутренних лодыжек. Топография и степень развития жировой ткани в значительной степени зависят от работы эндокринных желёз. Так, при поражении гипоталамической области происходит усиленное отложение жировой ткани на наружной поверхности рук и в области запястья, что считают характерным признаком подобной локализации поражения. Помимо этого, в ряде случаев ожирение может носить разлитой характер, охватывать всё тело, причём особенно большое количество жира скапливается в нижней части живота, образуя своеобразную отвислость. При синдроме Кушинга жир откладывается на лице (приобретающем луноподобный вид), на туловище, в особенности на спине и на животе, в то время как конечности бывают при этом худыми. Ожирение в климактерическом периоде на фоне резкого ослабления работы яичников ведёт нередко к избыточному отложению жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе и бёдрах. При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Учитывая, что различные конституциональные типы определяют на основании как описательных признаков, так и антропометрических измерений, целесообразным считают проведение оценки антропометрических параметров.
Оценка антропометрических параметров
При осмотре женщин обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности её распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской и евнухоидный типы телосложения. Мужской тип, в свою очередь, имеет 2 стадии омужествления:
●мужской тип: увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз);
●вирильный тип: увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз).
Совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, называют вирилизмом. Для евнухоидного типа характерно увеличение длины тела, увеличение длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты. Важным и необходимым считают определение длины и массы тела, что позволяет оценить степень превышения массы тела по так называемому индексу массы тела, предложенному G. Вrеу в 1978 г. Индекс массы тела - отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведённой в квадрат.
Индекс массы тела = масса тела (кг)/длина тела в квадрате (м2).
Частота метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и др.) чётко положительно коррелирует с индексом массы тела. В норме индекс массы тела женщины репродуктивного возраста должен составлять 20–26. Индекс массы тела, равный 26–30, свидетельствует о низкой вероятности возникновения метаболических нарушении, свыше 30 - о средней степени риска их развития, свыше 40 - о высокой степени риска развития метаболических нарушений. При сравнении индекса массы тела с оценкой ожирения по таблицам В.Г. Баранова (1979 г.) можно отметить, что значения индекса oт 30 до 40 соответствуют степени ожирения III (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - о степени ожирения IV (превышение массы тела на 100%). Оценка телосложения, особенно при значительных отклонениях от основных размеров, позволяет ретроспективно определить особенности течения периода полового созревания, когда происходит формирование скелета и его окостенение. Оценка полового развития Половое развитие - это период времени, в течение которого происходит формирование вторичных половых признаков и возможна реализация репродуктивной функции. Вторичные половые признаки развиваются в результате созревания гипоталамуса, гипофиза, половых желёз и изменения секреции половых гормонов. Возраст, в котором начинается половое развитие, безусловно, определён генетически. В то же время существует целый ряд факторов, влияющих как на начало, так и на темпы полового развития. Это прежде всего состояние физического и психического здоровья, питание, место жительства, средняя продолжительность светлого времени суток. При умеренном ожирении (масса тела превышает идеальную не более чем на 30%) менархе наступает раньше, при истощении - запаздывает. Для менархе необходимо достижение критической массы тела, равной 47,8 кг. Также важно увеличение содержания жировой ткани с 16% (среднего уровня, характерного для препубертатного возраста) до 23,5%. При умеренном ожирении менархе наступает раньше, чем при нормальной массе тела, а при нормальной массе раньше, чем при сниженной. Однако менархе наступает позже при сочетании ожирения и сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, а также при нормальной массе тела и значительных физических нагрузках. При ППС менархе наступает даже при низком содержании жировой ткани.
Половое развитие начинается в определённом возрасте и состоит из нескольких этапов. Патологией считают любые отклонения от сроков или последовательности этапов полового развития. У девочек половое развитие обычно занимает 4,5 года. Оно начинается с ускорения роста. Затем следует развитие молочных желёз (первый выявляемый признак), появление лобкового оволосения, наступает пик ускорения роста и менархе. Стадии полового развития подробно описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом.
Выделяют пять стадий развития молочных желёз:
●I стадия: препубертатные молочные железы. Ткань молочной железы не пальпируется, диаметр околососкового кружка не превышает 2 см, сосок втянутый, плоский или слегка выступающий;
●II стадия: начало развития молочных желёз. Молочные железы определяются при осмотре, пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются, хотя их кожа еще не утолщена, происходит увеличение сосков;
●III стадия соответствует дальнейшему увеличению молочных желёз. При осмотре в положении сидя соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам.
●IV стадия характеризуется чётким отграничением околососкового кружка, который бывает приподнят над поверхностью молочной железы;
●V стадия. Молочные железы имеют очертания и пропорции, xapaктepные для взрослых. При этом соски и околососковые кружки имеют более выраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. При осмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам. Развитие молочных желёз обычно занимает 3–3,5 года, реже происходит сокращение этого срока до 2 лет. У некоторых женщин развитие заканчивается только во время первой беременности. Следует помнить, что размеры молочных желёз не отражают степени их развития. Лобковое оволосение оценивают по количеству и распределению волос (учитывают только тepминальные, постоянные, волосы). Адренархе  лобковое и подмышечное оволосение — обусловлено повышением секреции андрогенов корой надпочечников. Некоторые авторы предлагают использовать термин «пубархе», подразумевающий развитие лобкового оволосения. Выделяют несколько стадий лобкового оволосения:
●I стадия: лобковое оволосение отсутствует;
●II стадия: единичные волосы обычно на больших половых губах;
●III стадия: появление таких же волос на лобке;
●IV стадия: оволосение по взрослому типу, но распространение волос на промежность и внутреннюю поверхность бёдер отсутствует;
●V стадия: оволосение по взрослому типу с распространением волос на промежность и внутреннюю поверхность бёдер.
Скорость роста зависит от стадии полового развития. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе. После мeнapхе возможность роста у них ограниченна. Во время полового развития меняется телосложение. В препубертатном периоде общая масса жировой ткани и безжировая масса тела у мальчиков и девочек примерно одинаковы, в то время как у взрослых мужчин безжировая масса и масса костной ткани в 1,5 раза больше, а общая масса жировой ткани в 2 раза меньше, чем у женщин. Во время пубертатного ускорения роста у девочек происходит отложение жировой ткани на бёдрах и ягодицах.
Вторичные половые признаки сокращенно обозначают:
●Ма - молочные железы;
●Р - лобковое оволосение;
●Ах - подмышечное оволосение;
●Ме - менструации.
Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость). Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.
Оценка степени гирсутизма
Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдают рост
волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота. Для регистрации гирсутизма в
повседневной практике можно использовать шкалу Барона (1974 г.), согласно которой выделяют три степени гирсутизма:
●I степень, слабая (+):
♦оволосение белой линии живота;
♦оволосение верхней губы;
♦оволосение околососковых полей;
●II степень, средняя (++):
♦три признака I степени;
♦оволосение подбородка;
♦оволосение внутренней поверхности бёдер;
●III степень, сильная (+++):
♦три признака II степени;
♦оволосение груди;
♦оволосение спины;
♦оволосение ягодиц;
♦оволосение плеч.
Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) проводят также по диаграмме и шкале, разработанным D. Ferriman и J. Galwey в 1961 г. (табл. 5-1). По предложению этих авторов оволосение определяют на каждой из 7 зон передней части тела и 2 дополнительных зонах задней части (зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части). Интенсивность оволосения оценивают по 4балльной системе (при общем количестве 36 баллов). Суммарное количество баллов (гирсутное число) от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12  пограничное между нормальным и избыточным, более 12 - гирсутизм.
Таблица 5-1. Шкала характеристики гирсутизма