Таблица 5-2. Характер болевого синдрома при острой патологии в брюшной полости

Нередко при пальпации обнаруживают образование, напоминающее опухоль. Однако это может оказаться не опухолью, а беременной маткой или переполненным мочевым пузырём. В связи с этим каждая женщина перед гинекологическим исследованием должна опорожнить мочевой пузырь. При этом не следует забывать о так называемой парадоксальной ишурии - особого состояния, при котором при самопроизвольном мочеиспускании пузырь полностью не опорожняется, хотя пациентка этого не ощущает. Катетеризация мочевого пузыря позволяет провести дифференциальный диагноз. В тех случаях, когда у больных в брюшной полости действительно определяют опухоль, необходимо уточнить следующие её особенности: размеры опухоли, консистенцию, болезненность, подвижность и особенно смещаемость полюсов. Если определяемая опухоль исходит из органов малого таза, то нередко выявляют значительно большую смещаемость её верхнего полюса, в то время как нижний может быть фиксированным.
Алгоритм обследования при острой боли внизу живота:
●сбор анамнеза;
●физикальное обследование;
●ортостатическая проба;
●определение основных физиологических показателей.
Лабораторные исследования:
●общий анализ крови: определение уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ;
●общий анализ мочи;
●определение уровня ХГЧβ в сыворотке крови и моче;
●мазок из канала шейки матки для диагностики гонореи и хламидиоза (посев, выделение в культуре клеток, постановка реакции иммунофлюоресценции, ПЦРдиагностика).
Инструментальные исследования:
●неинвазивные: УЗИ органов малого таза:
♦при повышении уровня βсубъединицы ХГЧ в сыворотке крови или моче  для исключения беременности;
♦при невозможности исключить объёмное образование малого таза после бимануального исследования;
♦при невозможности определить, откуда исходит объёмное образование;
● инвазивные: пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез).
В случае болевого синдрома при острой патологии в брюшной полости необходимо достаточно быстро поставить диагноз и провести необходимый набор лечебных мероприятий. В то же время причину хронической боли в большинстве случаев выяснить не удаётся. В этом случае показано комплексное лечение с участием различных специалистов.
Дифференциальная диагностика при хронической боли внизу живота
Гинекологические болезни:
● Ациклическая боль:
♦спаечный процесс;
♦эндометриоз;
♦сальпингоофорит (подострый, хронический);
♦синдром оставшегося яичника;
¨ хроническое нарушение кровообращения в венах таза;
♦объёмные образования яичников;
♦синдром опущения промежности.
● Циклическая боль:
♦альгоменорея (первичная, вторичная);
♦атрезия девственной плевы;
♦поперечная перегородка влагалища;
♦стеноз канала шейки матки;
¨ пороки развития матки (двурогая матка; рудиментарный рог, имеющий полость, не сообщающуюся с полостью матки);
♦синдром Ашермана;
♦полип эндометрия;
♦ММ;
♦эндометриоз;
♦хроническое нарушение кровообращения в венах таза.
● Атипичная циклическая боль:
♦эндометриоз;
¨ синдром оставшегося яичника;
♦функциональные кисты яичников.
Заболевания мочевыводящих путей:
● повторный или возвратный цистит или уретрит;
● уретральный синдром;
● простая язва мочевого пузыря;
● дивертикул или полип мочеиспускательного канала;
● рак мочевого пузыря;
● обструкция мочеточников;
● тазовая дистопия почки.
Заболевания ЖКТ:
● синдром раздражённой кишки;
● неспецифический язвенный колит;
● болезнь Крона;
● рак толстой кишки;
● инфекции;
● рецидивирующая частичная кишечная непроходимость;
● дивертикулит;
● грыжа;
● хроническое нарушение мезентериального кровообращения;
● хронический аппендицит.
Нервные болезни:
● туннельные нейропатии;
● травматическая неврома.
Патология опорнодвигательного аппарата:
● боль в поясничной области;
● пороки развития;
● сколиоз, поясничный кифоз;
● спондилолиз;
● спондилолистез;
● травмы;
● воспалительные заболевания;
● опухоли;
● остеопороз;
● остеохондроз и остеоартроз позвоночника;
● кокцигодиния;
● миофасциальная боль.
Другие заболевания:
● острая перемежающаяся и вариегатная порфирии;
●абдоминальная форма ассоциированной мигрени (мигрень с тошнотой и рвотой);
●системная красная волчанка;
●лимфомы;
●нейрофиброматоз.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Одним из этапов клинической диагностики считают пальпацию молочных желёз. Осмотр и пальпация молочных желёз гинекологом - такая же необходимость, как осмотр шейки матки с помощью зеркал при гинекологическом исследовании. Молочные железы - это часть репродуктивной системы, гормональнозависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желёз (щитовидной и надпочечников). Гинекологи, к сожалению, уделяют недостаточно внимания состоянию молочных желёз, несмотря на то что, по данным отечественных и зарубежных авторов, примерно у 40% гинекологических пациенток наблюдают различные формы фибрознокистозной мастопатии. Осмотр проводят в положении женщины стоя и лёжа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на строение молочных желёз, их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения). У всех пациенток определяют наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе. Большое диагностическое значение имеет обнаружение выделения молока или молозива при надавливании на околососковое поле. Так, наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет заподозрить синдром галактореиаменореи — одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции — и назначить обследование для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Пальпация молочных желёз позволяет заподозрить диагноз фибрознокистозной мастопатии, при некотором опыте даже определить её форму: железистую, кистозную или смешанную. Для уточнения диагноза необходимо дополнить клинические методы неинвазивными и инвазивными инструментальными методами диагностики.