Кахексия
Необходимо напомнить классическое определение кахексиик Кахексия — это прогрессирующее истощение, выраженное в различной степени, но всегда сопровождающееся физической слабостью, снижением аппетита, нарушением электролитного, белкового, водного обмена. Ввиду отсутствия в отечественной литературе четких критериев кахексии, целесообразно привести мнения западных онкологов, весьма, кстати, отличающиеся друг от друга. Наименее определенное — это мнение Северо-Центральной группы терапии рака (США),
где кахексия (анорексия) определяется тремя простыми критериями:
1) потерей двух килограммов массы тела в течение последних двух месяцев;
2) желанием пациента повысить аппетит либо увеличить массу тела;
3) мнением врача о целесообразности набора массы тела пациентом.
Мнение де Виза в рамках исследования ECOG — 5%-я потеря массы тела у онкологических больных свидетельствует о плохом прогнозе, снижении эффективности специального лечения и может служить критерием кахексии.
Существенным недостатком приведенных критериев является то, что среди онкологических больных, как и среди общества в целом, растет количество людей с избыточным весом и ожирением.
Наконец, Кеннет Фирон рекомендует в качестве критериев кахексии учитывать наличие трех факторов — потерю 10% массы тела, прием менее 1500 калорий в сутки и уровень С-реактивного белка более 10 мг/л. С научной точки зрени, последнее определение представляется оптимальным, однако на практическом уровне его применение связано с известными трудностями.
Каждый врач в конкретной ситуации может выбрать те критерии кахексии, которые кажутся ему оптимальными, но однозначно следует указать на то, что мероприятия по коррекции анорексии и катаболических процессов в рамках паллиативной помощи следует начинать задолго до того, как кахексия примет формы крайнего истощения.
Диета. Рекомендации включают более частый прием пищи небольшими порциями, увеличение утреннего объема пищи по сравнению с вечерним. Целесообразен прием высококалорийной пищи с увеличением белковой составляющей, в первую очередь за счет незаменимых аминокислот. Особенно эффективным считается сочетание бета-гидрокси-бета-метил-бутирата(производное лейцина),' аргинина и глутамина, что в наибольшей мере ингибирует протеолиз и стимулирует синтез белка.
При неконтролируемом росте опухоли увеличение калорийности пищи обычно не приводит к увеличению массы тела больного. Задача состоит прежде всего в поддержании энергетического баланса, обеспечивающего нормальную жизнедеятельность и прекращение катаболизма мышечной ткани.
Медикаментозная терапия. В качестве стимуляторов аппетита наиболее широко применяются кортикостероиды (дексаметазон 3-8 мг/сут), а также ряд других препаратов с гормональной активностью — мегестрол-ацетат (400—800 мг/сут) й медроксипрогестерона ацетат (200—1000 мг/сут). Известная токсичность кортикостероидов (включая миопатии, пептические язвы и увеличение числа инфекционных осложнений) в данной ситуации обычно не лимитирует врача, поскольку больные прогрессирующим раком до таких осложнений, как правило, не доживают. Активность мегестрол-ацетата и медроксипрогестерона ацетата в отношении анорексии аналогична кортикостероидной, побочные эффекты не столь выражены,
Хотя повышается риск тромбоэмболических осложнений. В связи с анаболической активностью целесообразно назначать андрогены (тестостерон, анаболические стероиды).
Лечебная физкультура в паллиативной помощи онкологическим больным занимает незначительное место. Однако некоторая физическая активность на свежеМ воздухе может быть полезна, поскольку стимулирует синтез мышечных белков.
Учитывая накопление сведений о механизмах развития кахексии у онкологических больных, в настоящее время активно разрабатываются лечебные подходы, связанные с целенаправленным воздействием на те или иные звенья этого механизма. Примером может служить применение моноклональных антител в качестве антицитокиновой терапии (инфликсимаб), ингибиторов циклооксигеназы-2, блокирующих продукцию простогландинов (Сох-2—целекоксиб), ингибиторов ангиотензин- конвертазы (эналаприл), а также ингибиторов протеолиза.
Парентеральное питание эффективно и играет ключевую роль только у больных с нарушением пищеварения в результате хирургического или лучевого лечения.
