Гастроинтестинальные симптомы
Запоры. Задержка стула у онкологических бодьных может быть вызвана механическими причинами (опухолевый стеноз, прорастание брыжейки, канцероматоз брюшины, стеноз после лучевой терапии, спаечная болезнь), медикаментами (цитостатики,наркотические анальгетики, трициклические антидепрессанты,диуретики, антациды, спазмолитики, постоянный прием слабительных), а также общесоматическими причинами,— ослабленным состоянием больного, гиподинамией, диетическими факторами. Необходимо также помнить о сопутствующей патологии, которая может вызывать запоры (колиты,геморрой, анальные трещины, сахарный диабет, дивертикулы толстой кишки и т.д.).
В тех случаях, когда лечение запора не требует хирургического вмешательства, на первой этапе Необходимо назначение диеты с достаточным количеством растительной клетчатки,
кисломолочных продуктов, растительного масла. Если позволяет состояние больного, целесообразны прогулки1 на свежем воздухе или' лечебная физкультура. Очистительные клизмы (т. е. объемом не менее 2 л) следует назначать с осторожностью, особенно при поражении кишечника (угроза кровотечения либо перфорации). - В тех случаях, когда коррекция диеты не дает желаемого эффекта, целесообразно назначение слабительных.
Можно выделить следующие группы слабительных:
1) смягчающие каловые массы (вазелиновое и растительные масла). Достаточно безопасны в плане перфорации и усиления болевого синдрома, наименее травматичны. Недостатки —подавляют всасывание жирорастворимых витаминов, препятствуют заживлению послеоперационных ран. Могут вызвать обострение холецистита;
2) увеличивающие объем кала с последующей стимуляцией кишечника {порошок морской капусты, кафиол). Показаны при атонических запорах. Противопоказаны при кишечной непроходимости, стенозе пищевода;
3) солевые с осмотическим действием, разжижающие кал(магния сульфат, окись магния). Способствуют обезвоживанию 'организма. Противопоказаны при почечной недостаточности (усиливают интоксикацию и электролитные нарушения);
4) контактные стимуляторы (фенолфталеин, бисакодил, сенаде, крушина). Усиливают перистальтику кишечника, стимулируют интрамуральные нервные сплетения, способствуют быстрому пассажу. Могут спровоцировать болевой синдром, кишечное кровотечение.
Назначение определенных групп слабительных зависит от причины запора, сопутствующей патологии, индивидуальной чувствительности. Тем не менее, существует своего рода «трехступенчатая лестница» назначения слабительных — на 1-м этапе предпочтение отдается солевым препаратам с осмотическим действие, затем переходят к контактным стимуляторам, и только на 3-м этапе — к вазелиновому маслу.
В случаях, когда причиной запора является химиотерапия,нейротоксичными цитостатиками (винкалкалоиды, цисплатин) для стимуляции кишечника может быть назначен прозерин в дозе 0,015 г 2 раза в день.
Тошнота и рвота. Рвотный центр расположен в продолговатом мозгу. Сигналы, приводящие к возникновению рвотного рефлекса, поступают в рвотный центр из ряда рецепторных зон:
1) хеморецепторов триггерной зоны, локализованной на дне четвертого желудочка (Нг и Н2-гистаминовые рецепторы, D2-рецепторы, 5НТЗ-рецепторы), которые реагируют на биохимический состав крови. Воздействовать на хеморецепторы и реализовать рвотный рефлекс могут серотонин, гистамин, допамин, норадреналин и ряд других медиаторов. Такой механизм рвоты характерен при опухолевой интоксикации, уремии, цитостатической терапии;
2) прессорецепторов среднего мозга, раздражение которых возникает при повышении внутричерепного давления;
3) интерорецепторов внутренних органов (вегетативные пути).
Эти три зоны рецепторов наиболее часто ответственны за тошноту и рвоту у онкологических больных. По механизму возникновения рвота делится на центральную и периферическую.
Центральный механизм предполагает интоксикацию (экзо-или эндогенную) либо повышение внутричерепного давления, а периферический — раздражение интерорецепторов органов желудочно-кишечного тракта или брюшины, вызванное ростом первичной опухоли, ее метастазов либо воспалительными явлениями.
Основные причины тошноты и рвоты у онкологическихбольных:
► Центральный механизм:
• поражение головного мозга (как первичное, так и метастатическое) всегда ведет к повышению внутричерепного давления.
Упорная, некупируемая рвота может быть единственным симптомом заболевания;
• цитостатическая терапия определяется как эметогенностью противоопухолевых препаратов, так и индивидуальными характеристиками больного. Наиболее эффективны блокаторы 5НТЗ-рецепторов, кортикостероиды,· метоклопрамид и бензодиазепин;
• прием наркотических анальгетиков. Обычно достаточно назначения метокпопрамцда, поскольку через несколько дней после начала систематического приема наркотических анальгетиков тошнота проходит и без сопутствующего лечения;
• опухолевая интоксикация;
• инфекции и антибактериальная терапия;
• почечно-печеночная недостаточность;
• гиперкальциемия.
►'Периферический или смешанный механизм: *
• лучевая терапия;
• запоры;
• поражения органов ЖКТ (включая печень);
• психологйчёский фактор.
Каждый случай тошноты (рвоты) у онкологического больной требует тщательного сбора анамнеза. Особое внимание следует обратить на медикаменты, принимаемые пациентом в настоящее время и ранее, химиолучевое лечение в недавнем прошлом.
Из лабораторных данных важны показатели функции почек (мочевина, креатинин), электролиты и кальций. Обследование должно исключить кишечную непроходимость и повышение внутричерепного давления.
Необходимо определить выраженность тошноты и рвоты.
Оптимальной представляется шкала, разработанная Национальным институтом рака (США).
► Для тошноты:
1-я степень — потеря аппетита без нарушений в приеме пищи
2-я степень — объем принимаемой пищи снижен, однако не происходит потери массы тела и нет явлений обезвоженности, потребность вр внутривенной регидратации не превышает 24 ч;
3-я степень — объем принимаемой пищи и жидкости неадекватен,внутривенная регидратация или зондовое кормление должны проводиться более 24 ч;
4,-я степень — состояние, угрожающее жизни;
5-я степень — смерть,
► Для рвоты:
1-я степень — 1 эпизод в течение 24 ч;
2-я степень — 2—5 эпизодов в течение. 24 ч, потребность во
внутривенной регидратации не превышает 24 ч;
3-я степень — более 6 эпизодов в течение 24 ч, внутривенная регидратация должна проводиться более 24 ч; ι ;
4-я степень — состояние, угрожающее жизни;
5-я степень — смерть.
В арсенал противорвотных препаратов, которым мы располагаем в настоящее время, входят:
11) атропин и другие антихолинергические препараты (платифйллин и метацин), а также антигистаминные средства (димедрол, супрастин) обладают определенным эффектом при рвоте по периферическому механизму. Тем не менее, побочные реакции и невысокая эффективность существенно ограничивают йх применение в онкологии. Исключение представляют терминальные ситуации, например, кишечная непроходимость у погибающих от рака больных (в ситуациях, когда хирургическое лечение невозмозкно); *
2) антагонисты допамина — фенотиазины (этаперазин, торекан, аминазйн) и бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) также применяются ограниченно. Представитель группы замещенных бензаминов — метоклопрамид (церукал), воздействующий на рвоту и центрального, и периферического типа, используется очень широко и достаточно эффективен при приемлемых побочных эффектах;
3) кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон, солюмедрол) также весьма эффективны при рвоте центрального механизма, хотя их антиэметическое действие остается неясным;
·
4) бензодиазепины (диазепам, лоразепам) воздействуют на центральный механизм рвоты, уменьшая влияние психогенных факторов и понижая возбудимость коры головного мозга и рвотного центра;
5) антагонисты серотонина (блокаторы 5 НТЗ-рецепторов —ондансетрон, трописетрон, гранисетрон и др.) воздействуют на центральный механизм рвоты и считаются наиболее эффективными в тех случаях, когда причиной рвоты является интоксикация (в том числе медикаментозная).
Всегда необходимо помнить о необходимости коррекции водно-электролитных нарушений, вызванных рвотой. При синдроме тошноты и рвоты у больных распространенным раком в качестве 1-й линии лечения обычно рекомендуется метоклопрамид — внутрь, а при затрудненности перорального приема — подкожно или внутривенно.
Препараты остальных групп гораздо менее эффективны.Блокаторы 5НТЗ-рецепторов, считающиеся наиболее приемлемыми в качестве поддерживающей терапии при проведении химиолучевого лечения, в данной ситуации малоэффективны.
Кортикостероиды не отличаются высокой эффективностью,но могут усиливать действие метоклопрамида. При рвоте, вызванной повышением внутричерепного давления, проводится дегидратационная терапия: ограничение приема жидкости, осмодиуретики, кортикостероиды. Лечение рвоты, вызываемой цитостатиками, не относится к паллиативному и осуществляется в соответствии со временем возникновения, эметогенностью химиопрепаратов и т.д.
Начинают с 10 мг препарата каждые 6 ч, при выраженной тошноте (рвоте) интервал может быть уменьшен до 4 ч. При усилении рвоты могут быть добавлены болюсные дозы препарата.
Описана эффективность длительных инфузий препарата в дозе 60—120 мг/сут в ситуациях упорной некупируемой тошноты и рвоты.
Гиперкальциемия. Гиперкальциемия наблюдается у 10—15% больных злокачественными новообразованиями. Наиболее часто отмечается у больных раком легкого, молочной железы и мочевого пузыря, а также при метастатическом (преимущественно литическом) поражении костей. Гиперкальциемия и гиперкальциурия оказывают негативное влияние на функцию почек, приводя к полиурии (нарушению способности концентрировать мочу, дегидратации (уменьшению объема внеклеточной жидкости), что усугубляет нарушенную клубочковую фильтрацию. Если не проводится коррекция гиперкальциемии, то развивается почечная недостаточность, кома и смерть.
Клиническая картина гиперкальБиемии включает общую и мышечную слабость, депрессию, психические нарушения,атаксию, анорексию, тошноту, рвоту, запоры, гипотонию, полиурию, изменения на ЭКГ (укорочение интервала QT, широкий зубец Т), у некоторых больных — аритмии. Наличие или отсутствие клинических симптомов зачастую не связаны с выраженностью гиперкальциемии. Чаще жалобы появляются при повышении уровня кальция до 2,9—3,0 ммоль/л. Гиперкальциемию 3,7 ммоль/л и выше принято считать тяжелой и требующей немедленного лечения, поскольку дальнейшее повышение
приводит к остановке сердца.
Лечение тяжелых случаев начинается с регидратации. По достижении стабильной гемодинамики следует начинать форсирование диуреза (фуросемид). Целесообразно назначение кортикостероидов.
Бисфосфонаты (клодронат, памидронад, ибандронат, золедроновая кислота), обладающие способностью ингибировать резорбцию костной ткани, эффективны в 65—90% случаев гиперкальциемии. Следует сказать еще об одном ингибиторе резорбции костной ткани — кальцитонине (миокальцик), секретируемом парафолликулярными клетками щитовидной железы. Препарат обладает хорошим лечебным эффектом, однако в отличие от бисфоссранатов, его эффект непродолжителен.
Патологическая икота. Икота — результат непроизвольных сокращений диафрагмы, может приносить длительные страдания онкологическим больным. Наиболее частыми ее причинами являются:
1) прорастание опухоли в область диафрагмы;
2) стеноз выходного отдела желудка (растяжение желудка);
3) метастазы в печени;
4) первичная опухоль головного мозга или его метастатическое поражение;
5) метаболические нарушения (уремия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипокапния);
6) медикаменты (барбитураты, диазепам, кортикостероиды,этопозид)’,
7) раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащими образованиями.
Первая помощь состоит в глоточной стимуляции — проглатывании сухого кусочка хлеба, ложки сахарного песка или небольшого количества крепкого алкоголя. Иногда помогает за держка дыхания или кратковременная ингаляция углекислого газа, при стенозе выходного отдела желудка показано промывание желудка.
Медикаментозные мероприятия: метоклопрамид, диазепам,аминазин, галоперидол.
При икоте центрального генеза наиболее эффективен прием противосудорожных препаратов (;финлепсин, дифенин). При икоте, связанной с метастатическим поражением печени, показано кратковременное применение кортикостероидов (дексаметазон).
Необходимо помнить, что причиной икоты могут быть самые разнообразные факторы, и в ряде случаев икоту могут вызывать препараты, используемые для ее купирования, — метоклопрамид, диазепам и кортикостероиды.
Диарея. Достаточно редко диарея у больных распространенным раком обусловлена собственно прогрессированием опухолевого процесса (исключение представляют карциноидные опухоли). Обычно диарея является результатом непосредственного токсического воздействия лучевой или химиотерапии, либо развивается вследствие дисбактериоза при длительной антибактериальной терапии, либо появляется после оперативного (гастрэктомии, колэктомии) лечения. До 10% болы ных, получающих паллиативную помощь, сталкиваются с проблемой диареи.
В основе лечения диареи у онкологических больных лежит диета, назначение препаратов, нормализующих водно-электролитный баланс (регидрон); уменьшающих перистальтику кишечника (лоперамид), противовоспалительных вяжущих средств, бактериальных препаратов, нормализующих кишечную флору, антибиотиков, спазмолитиков. Необходимо также помнить об угнетающем моторику кишечника действии наркотических анальгетиков.
При лечении карциноидного синдрома показано использование октреотида — аналога соматостатина. Основа диеты — высококалорийная, химически и механически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши, сливы). Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин), соки из черной смородины, брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала (бананы,рис).
