---

●II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. Привыскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
●III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику. Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа. При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим
повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.
Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах. Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи. При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия. Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Эндометриоз матки. Менометроррагия.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение. Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить. Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются. Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно. Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.
Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).