Всё для всех - медицина

Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.
КОД ПО МКБ-10
N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.
ПРОФИЛАКТИКА
Меры профилактики окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других
инвазивных внутриматочных манипуляций.
СКРИНИНГ
Скрининг не разработан. Некоторые авторы полагают, что углублённому обследованию следует подвергать всех женщин, длительно и безрезультатно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Можн Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний. Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
●генитальный эндометриоз;
●экстрагенитальный эндометриоз.
В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
●стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
●стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
●стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
●стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
●стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
●стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
●стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
●стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.
Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
●стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
●стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
●стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
●стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на
брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классификация Американского общества фертильности Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют (табл. 24-5).
Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза

Оценка в баллах:
●I стадия ― 1–5 баллов;
●II стадия ― 6–15 баллов;
●III стадия ― 16–40 баллов;
●IV стадия ― более 40 баллов.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.
Факторы риска:
●нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
●нарушения менструальной функции у подростков;
●генетические и семейные факторы.
ПАТОГЕНЕЗ
В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:
●эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших
эмбрионально;
●имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
●метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
●дисгормональную;
●нарушения иммунного баланса.
Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает, по разным данным, у 15–20% здоровых женщин. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое повышение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Возможно, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности. Причиной бесплодия при эндометриозе может быть синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Окончательно причина бесплодия при эндометриозе не установлена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря. Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой. Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть. Эндометриоз матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки. Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Специфическая лабораторная диагностика не разработана.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5–7й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней. КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике. Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ
мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки. С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):
●I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.