B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эритропоэзу (мегалобластному типу кроветворения).

Витамин B12 имеет два кофермента — метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин.

Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:

•   нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина B12 и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эритробласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;

•   нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;

•   нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот — метилмалоновой кислоты — в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).

Витамин B12 поступает в организм человека с мясом, печенью молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин B12 в желудке связывается с гастромукопротеином, вырабатываемым париетальными клетками дна желудка, образуя комплекс витамин B12 + гастромукопротеин. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин B12 всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина B12, что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови витамин B12 соединяется с транспортным белком транскобалами-ном-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин B12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина B12 его запасов в печени хватает на 3-5 лет.

Причины дефицита витамина B12:

1.  Нарушение синтеза гастромукопротеина:

•   аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину;

•   атрофический гастрит дна желудка;

•   наследственное прекращение продукции гастромукопротеина (заболевание встречается среди родственников больных, у однояйцевых близнецов);

•   гастрэктомия;

•   рак желудка;

•   подавление продукции гастромукопротеина под влиянием злоупотребления алкоголем.

2.  Нарушение всасывания витамина B12 в тонком кишечнике:

•   тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз и другие заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся выраженным синдромом мальабсорбции;

•   резекция тонкого кишечника;

•   рак тонкого кишечника;

•   врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамин B12+гастромукопротеин в тонком кишечнике (болезнь Иммерслунд).

3.  Конкурентный захват витамина B12:

•   инвазия широким лентецом;

•   резко выраженный дисбактериоз кишечника.

4.   Многолетнее применение диеты, лишенной продуктов, богатых витамином B12.

5.  Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина B12 в костный мозг (в редких случаях при тяжело протекающем циррозе печени).

Источником фолиевой кислоты являются главным образом свежие овощи и фрукты, в значительно меньшем количестве — мясо и молочные продукты. Она частично разрушается при кулинарной обработке пищи.

Фолиевая кислота всасывается в подвздошной кишке, ее запасов хватает на 3-5 месяцев, поэтому при снижении потребления ее с пищей или нарушении ее всасывания быстро развивается фолиеводефицитная мегалобластная анемия.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

•   вскармливание новорожденных козьим молоком;

•   ограничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту;

• нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энтериты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);

•  прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и др.); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина);

• повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, ссрповидноклеточной анемии; миелопролиферативные синдромы; беременность; период новорожденности).

К лечению B12-дефицитной анемии витамином B12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.

Лечение B12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина B12. Имеются два препарата витамина B12 — цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения витамином B12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови.

После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина B12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина B12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина B12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

*   кома при B12-дефицитной анемии;

•   падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г/л и ниже);

•   развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности.

Во всех случаях дефицита витамина B12 применение витамина B12 должно приводить к быстрой и стойкой ремиссии.

•   субъективное улучшение в первые же дни лечения;

•   ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения;

•   прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения;

•   нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Неэффективность лечения говорит о неправильном диагнозе. При симптоматических формах B12-дефицитной анемии показано лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка, дегельминтизация при инвазии широким лентецом).

Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с фолиеводефицитной мегалобластной анемией.

Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При В12-дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не показано.

Диспансеризация больных B12-дефицитной анемией осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год.

Лечение B12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Однако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.