Злокачественные опухоли слюнных желез
Опухоли слюнных желез могут развиваться в больших слюнных железах (околоушная, подчелюстная и подъязычная) и малых слюнных железах (слизистая оболочка полости рта, нёбо,нёбный язычок, дно полости рта, задняя треть языка, ретромолярная область, глотка, гортань, придаточные пазухи носа). Злокачественные опухоли слюнных желез в структуре онкологической заболеваемости составляют менее 0,5% от всех злокачественных новообразований и приблизительно 3—5% всех злокачественных опухолей головы и шеи. Возраст большинства пациентов находится в пределах SOTO лет. Приблизительно 80% всех новообразований поражает околоушные железы. Опухоли малых слюнных желез наиболее часто развиваются на нёбе. Частота развития злокачественных опухолей зависит от их локализации. Так, злокачественными опухолями являются приблизительно 20—25% новообразований околоушных, 35—40% — подчелюстных, 50% — опухолей нёба и около 90% подъязычных слюнных желез.
Классификация. В настоящее время применимы гистологическая классификация и ΤΝΜ-классификация.Ги стологическая классификация Наиболее частыми морфологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез являются: мукоэпидермоидный рак, ацинозно-клеточная опухоль, аденокистозная карцинома (цилиндрома) и аденокарцинома.
ΤΝΜ-классификация
Классификация применима только для рака больших слюнных желез: околоушной (С07.9), подчелюстной (С08.0), подъязычной (С08.1).
Т — первичная опухоль
ТХ —недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО —первичная опухоль не определяется.
Т1 —опухоль до 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.
Т2 —опухоль до 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы.
ТЗ —опухоль с распространением за пределы паренхимы без поражения VII нерва и (или) от 4 до 6 см в наибольшем измерении.
Т4а—опухоль более 6 см в наибольшем измерении с распространением за пределы паренхимы, на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и (или) с поражением VII нерва.
T4b — опухоль распространяется на основание черепа, крылонёбное пространство, внутреннюю сонную артерию.
Примечание. О распространении за пределы железы свидетельствуют клинические или макроскопические признаки инвазии кожи, мягких тканей, кости или нерва. Микроскопические признаки сами по себе не означают распространения за пределы паренхимы для классификационных целей.
N — регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи)
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N 1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы
Патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым к определению категорий Т, N и М.
G — гистопатологическая дифференцировка
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированные опухоли.
R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
RX — наличие остаточной опухоли не определяется.
R0 — остаточной опухоли нет.
R1 — микроскопическая остаточная опухоль.
R2 — макроскопическая остаточная опухоль.
Группировка по стадиям
I стадия Т1 N0 МО
II стадия Т2 N0 МО
III стадия ТЗ N0 МО
Т1 N1 МО
IV А стадия Т1 N2 МО
Т2 N2 МО
ТЗ N2 МО
Т4а N0 МО
Т4а N1 МО
IV В Т4Ь Любая N 1 МО
ТЗ N1 МО
Т4Ь Любая N МО
Любая Т N3 МО
IV с ЛюбаяТ Любая N Ml
Диагностика. Проводятся следующие диагностические мероприятия:
• орофарингоскопия;
• визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;
• пальпаторное обследование больших слюнных желез;
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);
• цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;
• ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);
T4b — опухоль распространяется на основание черепа,крылонёбное пространство, внутреннюю сонную артерию.
Примечание. О распространении за пределы железы свидетельствуют клинические или макроскопические признаки инвазии кожи, мягких тканей, кости или нерва. Микроскопические признаки сами по себе не означают распространения за пределы паренхимы для классификационных целей.
N — регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи)
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N 1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М — отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Μ1 — имеются отдаленные метастазы
Патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым к определению категорий Т, N и М.
G — гистопатологическая дифференцировки
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированные опухоли.
R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
RX — наличие остаточной опухоли не определяется.
R0 — остаточной опухоли нет.
R1 — микроскопическая остаточная опухоль.
R2 — макроскопическая остаточная опухоль.
Группировка по стадиям
I стадия Т1 N0 МО
II стадия Т2 N0 МО
III стадия ТЗ N0 МО
Т1 N1 МО
IV А стадия Т1 N2 МО
Т2 N2 МО
ТЗ N2 МО
Т4а N0 МО
Т4а N1 МО
IV В Т4Ь Любая N 1 МО
ТЗ N1 МО
Т4Ь Любая N МО
Любая Т N3 МО
IV С ЛюбаяТ Любая N Ml
Диагностика. Проводятся следующие диагностические мероприятия:
• орофарингоскопия;
• визуальная оценка функции мимической мускулатуры,
конфигурации лица;
• пальпаторное обследование больших слюнных желез;
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);
• цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная ас- пирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое
исследование;
• ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);
• компьютерная рентгенотомография и (или) МРТ (толщина срезов 2—4 мм) области локализации опухоли (при отсутствии возможности — УЗИ) и компьютерная рентгенотомография и (или) МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндроме малых или больших слюнных желез —компьютерная рентгенотомография грудной клетки; толщина срезов не менее 4 мм).
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови;
• определение группы крови и Rh-фактора;
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, ионы — Na+, К+, Са2+, С1~, глюкоза);
• клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
• коагулограмма (по показаниям);
• ЭКГ;
• Эхо-КГ (при планировании химиотерапии);
• общий анализ мочи.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. При I—II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозно-клеточная карцинома) радикальное хирургическое вмешательство — самостоятельный метод лечения.
При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль,
недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома)— лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.
Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть у отдельных групп больных с первично нерезектабельными опухолями, локорегионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная, лимфатическая, сосудистая инвазии).
Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5—2 раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения. Неходжкинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разработанными для них стандартами.
Хирургическое лечение — все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез, выполняемые под общей анестезией.
Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с сохранением или без сохранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы ΤΙ—Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозно-клеточная карцинома) допустима субтоталыная резекция. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника. Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кости).
При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется 1-й лимфатический уровень. Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодиссекциям.
До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние лицевого нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен инвазией опухоли. При нервосохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли отнерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о сохранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия,то возможно проведение нервосохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии.
Лучевая терапия используется в качестве предоперационного и (или) послеоперационного воздействия. При первично резектабельных опухолях определенное преимущество имеет послеоперационная лучевая терапия в дозе 60—70 Гр. Послеоперационная лучевая терапия обычно проводится при высокозлокачественных опухолях. Показаниями к ее проведению являются также наличие резидуальной опухоли, периневральная или перилимфатическая инвазии, экстракапсулярное распространение опухоли, метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах, рецидив опухоли. После удаления опухолей глубокой доли, распространяющихся на парафарингиальное пространство, облучение проводится с использованием комбинации фотонной терапии и электротерапии с целью снижения повреждения контралатеральной околоушной железы. После удаления аденокистозной карциномы поля облучения должны включать зоны локализации соседних черепномозговых нервов из-за возможного периневрального распространения опухоли по черепно-мозговым нервам. Превентивное облучение лимфатических узлов шеи на стороне пораженной слюнной железы обязательно при высокозлокачественных опухолях (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома). При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60-70 Гр, на регионарные лимфатические узлы — СОД 50 Гр. При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях — СОД 50 Гр. Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и степени ее дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД — 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстро растущих — РОД 2 Гр.
