Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) или женская хирургическая контрацепция — необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности. Женская ДХС — широко распространённый метод контрацепции, востребованность в котором активно растёт в развитых странах мира. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин. Стерилизация по желанию пациента разрешена в России с 1993 года. До этого ДХС проводили исключительно по медицинским показаниям. В России операции проводят в соответствии со ст. «Медицинская стерилизация» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 28 декабря 1993 года Минздравом РФ издан приказ №303 «О применении медицинской стерилизации граждан». В соответствии со ст. 37 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан ДХС проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Необходимо подчеркнуть, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако в российском законодательстве прописано, что для проведения ДХС необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Таким образом, врач, разглашающий информацию о проведении ДХС, несёт ответственность за несоблюдение врачебной тайны.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Женская стерилизация чаще всего необратима, поэтому к вопросу о стерилизации необходимо подходить обдуманно и учитывать возможные последствия. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов.
Основные требования к методам хирургической стерилизации маточных труб:
●эффективность;
●безопасность;
●простота.
ПОКАЗАНИЯ
Показание к ДХС — желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжёлых пороков развития и расстройств сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные:
●острые ВЗОМТ.
Относительные:
●генерализованная или очаговая инфекция;
●сердечнососудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония);
●респираторные заболевания;
●опухоли (локализованные в малом тазу);
●диабет;
●кровотечения;
●выраженная кахексия;
●спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза;
●ожирение;
●пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациентов остаётся спорным.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В России и в развитых странах ДХС, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключено использование спинномозговой и перидуральной анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ДХС основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путём во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ
В настоящее время лапароскопический метод ДХС широко распространён во многих странах мира.
Достоинства метода:
●малоинвазивность;
●практически не оставляет рубцов на коже;
●возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии;
●процедура хорошо переносится пациентками;
●короткий период реабилитации.
МИНИЛАПАРОТОМИЯ
В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой минилапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см. Её эффективность, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА
При использовании кольпотомического доступа прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом.
Таким образом, у ДХС кольпотомическим доступом есть определённые преимущества:
●отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
●экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);
●общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения);
●стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).
В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:
●Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
●Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.
●Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
●Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Операция может быть проведена в следующие сроки:
●«отсроченная стерилизация» во второй фазе менструального цикла;
●спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции;
●«стерилизация после аборта», непосредственно после неосложненного искусственного аборта;
●«послеродовая стерилизация» во время кесарева сечения: в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье, тем не менее, даже несмотря на изменения законодательства, ДХС в послеродовом периоде не получила распространения.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Женская стерилизация чаще всего необратима, поэтому к вопросу о стерилизации необходимо подходить обдуманно и учитывать возможные последствия. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов.
Основные требования к методам хирургической стерилизации маточных труб:
●эффективность;
●безопасность;
●простота.
ПОКАЗАНИЯ
Показание к ДХС — желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжёлых пороков развития и расстройств сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные:
●острые ВЗОМТ.
Относительные:
●генерализованная или очаговая инфекция;
●сердечнососудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония);
●респираторные заболевания;
●опухоли (локализованные в малом тазу);
●диабет;
●кровотечения;
●выраженная кахексия;
●спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза;
●ожирение;
●пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациентов остаётся спорным.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В России и в развитых странах ДХС, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключено использование спинномозговой и перидуральной анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ДХС основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путём во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ
В настоящее время лапароскопический метод ДХС широко распространён во многих странах мира.
Достоинства метода:
●малоинвазивность;
●практически не оставляет рубцов на коже;
●возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии;
●процедура хорошо переносится пациентками;
●короткий период реабилитации.
МИНИЛАПАРОТОМИЯ
В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой минилапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см. Её эффективность, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА
При использовании кольпотомического доступа прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом.
Таким образом, у ДХС кольпотомическим доступом есть определённые преимущества:
●отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
●экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);
●общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения);
●стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).
В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:
●Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
●Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.
●Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
●Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Операция может быть проведена в следующие сроки:
●«отсроченная стерилизация» во второй фазе менструального цикла;
●спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции;
●«стерилизация после аборта», непосредственно после неосложненного искусственного аборта;
●«послеродовая стерилизация» во время кесарева сечения: в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье, тем не менее, даже несмотря на изменения законодательства, ДХС в послеродовом периоде не получила распространения.
Такая ситуация, очевидно, обусловлена следующими факторами:
●традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре;
●отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;
●отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.
Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
●продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;
●острая инфекция во время родов и после них.
Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
●артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
●кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (Hb менее 80 г/л);
●ожирение III–IV степени.
●традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре;
●отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;
●отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.
Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
●продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;
●острая инфекция во время родов и после них.
Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
●артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
●кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (Hb менее 80 г/л);
●ожирение III–IV степени.
ДХС, как и любой другой метод контрацепции, имеет свои преимущества и недостатки. Весьма важный аспект ДХС — снижение риска возникновения рака яичников на 39%. Снижение риска не зависит от метода стерилизации и остается низким в течение 25 лет после проведения операции.
Недостатки метода:
●необратимость процесса (успех восстановительной процедуры не может быть гарантирован);
●существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск
трубной беременности и др.);
●кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры;
●необходимость высокой квалификации врача;
●метод не предохраняет от ИППП.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную полость или в результате самой ДХС. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения:
●кровотечения;
●повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции.
Осложнения возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур.
Поздние осложнения:
●изменения менструального цикла;
●обильные кровотечения;
●психические нарушения.
Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде необходимо:
●физический и половой покой в течение 1 недели;
●исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед операцией пациентка должна быть проинформирована о том, что:
●как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспалительным процессом, кровотечением);
●несмотря на необратимость процесса, в первые 10 лет после ДХС женщины приблизительно в 2% случаев наступает беременность;
●операция не оказывает влияние на здоровье и половую функцию;
●операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ.
Недостатки метода:
●необратимость процесса (успех восстановительной процедуры не может быть гарантирован);
●существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск
трубной беременности и др.);
●кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры;
●необходимость высокой квалификации врача;
●метод не предохраняет от ИППП.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную полость или в результате самой ДХС. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения:
●кровотечения;
●повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции.
Осложнения возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур.
Поздние осложнения:
●изменения менструального цикла;
●обильные кровотечения;
●психические нарушения.
Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде необходимо:
●физический и половой покой в течение 1 недели;
●исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед операцией пациентка должна быть проинформирована о том, что:
●как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспалительным процессом, кровотечением);
●несмотря на необратимость процесса, в первые 10 лет после ДХС женщины приблизительно в 2% случаев наступает беременность;
●операция не оказывает влияние на здоровье и половую функцию;
●операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ.
