Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) или женская хирургическая контрацепция — необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности. Женская ДХС — широко распространённый метод контрацепции, востребованность в котором активно растёт в развитых странах мира. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин. Стерилизация по желанию пациента разрешена в России с 1993 года. До этого ДХС проводили исключительно по медицинским показаниям. В России операции проводят в соответствии со ст. «Медицинская стерилизация» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 28 декабря 1993 года Минздравом РФ издан приказ №303 «О применении медицинской стерилизации граждан». В соответствии со ст. 37 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан ДХС проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Необходимо подчеркнуть, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако в российском законодательстве прописано, что для проведения ДХС необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Таким образом, врач, разглашающий информацию о проведении ДХС, несёт ответственность за несоблюдение врачебной тайны. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ Женская стерилизация чаще всего необратима, поэтому к вопросу о стерилизации необходимо подходить обдуманно и учитывать возможные последствия. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов. Основные требования к методам хирургической стерилизации маточных труб: ●эффективность; ●безопасность; ●простота. ПОКАЗАНИЯ Показание к ДХС — желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжёлых пороков развития и расстройств сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютные: ●острые ВЗОМТ. Относительные: ●генерализованная или очаговая инфекция; ●сердечнососудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония); ●респираторные заболевания; ●опухоли (локализованные в малом тазу); ●диабет; ●кровотечения; ●выраженная кахексия; ●спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза; ●ожирение; ●пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств). Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациентов остаётся спорным. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В России и в развитых странах ДХС, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключено использование спинномозговой и перидуральной анестезии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ДХС основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путём во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ В настоящее время лапароскопический метод ДХС широко распространён во многих странах мира. Достоинства метода: ●малоинвазивность; ●практически не оставляет рубцов на коже; ●возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии; ●процедура хорошо переносится пациентками; ●короткий период реабилитации. МИНИЛАПАРОТОМИЯ В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой минилапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см. Её эффективность, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА При использовании кольпотомического доступа прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом. Таким образом, у ДХС кольпотомическим доступом есть определённые преимущества: ●отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке; ●экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования); ●общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения); ●стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации). В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы: ●Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка. ●Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности. ●Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки. ●Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб. Операция может быть проведена в следующие сроки: ●«отсроченная стерилизация» во второй фазе менструального цикла; ●спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции; ●«стерилизация после аборта», непосредственно после неосложненного искусственного аборта; ●«послеродовая стерилизация» во время кесарева сечения: в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье, тем не менее, даже несмотря на изменения законодательства, ДХС в послеродовом периоде не получила распространения. Такая ситуация, очевидно, обусловлена следующими факторами: ●традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре; ●отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом; ●отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции. Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ●продолжительность безводного промежутка 24 ч и более; ●острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ●артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.); ●кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (Hb менее 80 г/л); ●ожирение III–IV степени. ДХС, как и любой другой метод контрацепции, имеет свои преимущества и недостатки. Весьма важный аспект ДХС — снижение риска возникновения рака яичников на 39%. Снижение риска не зависит от метода стерилизации и остается низким в течение 25 лет после проведения операции. Недостатки метода: ●необратимость процесса (успех восстановительной процедуры не может быть гарантирован); ●существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск трубной беременности и др.); ●кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры; ●необходимость высокой квалификации врача; ●метод не предохраняет от ИППП. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную полость или в результате самой ДХС. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения: ●кровотечения; ●повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции. Осложнения возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур. Поздние осложнения: ●изменения менструального цикла; ●обильные кровотечения; ●психические нарушения. Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде необходимо: ●физический и половой покой в течение 1 недели; ●исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Перед операцией пациентка должна быть проинформирована о том, что: ●как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспалительным процессом, кровотечением); ●несмотря на необратимость процесса, в первые 10 лет после ДХС женщины приблизительно в 2% случаев наступает беременность; ●операция не оказывает влияние на здоровье и половую функцию; ●операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ.
|