К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих образований в клинической практике встречается крайне редко изза их анатомического соседства и функционального единства.
СИНОНИМЫ
В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ — «сальпингит» или «сальпингоофорит».
КОД ПО МКБ-10
N70 Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит,
тубоовариальная воспалительная болезнь).
N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(миометрит).
N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита).
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Воспалительные заболевания — наиболее частая патология внутренних гениталий в детском возрасте. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ: в 3–5, 11–13 и 18–20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний — с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и ОВЗПМ выделяют аппендикулярно- генитальный синдром. По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15–19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией. Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 12,25–56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит. В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15–19 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста неспецифична и заключается в санации очагов хронической инфекции. Кроме того, снизить заболеваемость у сексуально активных подростков удаётся благодаря использованию механических средств контрацепции, сокращению числа половых партнеров, борьбе с наркоманией, сокращению приёма алкогольсодержащих напитков. Необходимо также регулярное исследование на наличие ИППП.
СКРИНИНГ
Проводят при обращении к гинекологам и педиатрам, при профилактических осмотрах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По топографии поражения макроорганизма можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4–6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5–2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течение ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину. В настоящее время согласно предложению G.Monif (1983) выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:
●I стадия — острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
●II стадия — острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
●III стадия — острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
●IV стадия — разрыв тубоовариального образования.
В.И. Краснопольский (2002) выделяет следующие формы ВЗОМТ:
●неосложнённые формы (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит);
●осложнённые формы (пиосальпинкс, абсцесс яичника (пиовар), гнойное тубоовариальное образование);
●тяжёлые гнойносептические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы, генитальные свищи, гнойноинфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис). По этиологическому принципу ВЗОМТ принято делить на специфические и неспецифические. К специфическим относят воспалительные процессы туберкулёзной, гонорейной, актиномикотической этиологии. Некоторые авторы предлагают варианты деления ВЗОМТ на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В свою очередь бактериальные эндометриты подразделяют на туберкулёзные, гонорейные, хламидийные и актиномикотические.
ЭТИОЛОГИЯ
Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов общепризнана, однако её не следует переоценивать. При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование внутренних половых органов может происходить:
●лимфогенно при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Fitz–Hugh–Curtis);
●гематогенно, о чём свидетельствуют экстрагенитальные осложнения (например, поражение суставных сумок при хламидиозе);
●каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление Среактивного белка). Подострое воспаление — впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов: субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, небольшой болевой реакцией, невысоким лейкоцитозом и умеренно повышенной СОЭ в крови. Этот процесс отличается затяжным течением. Очевидно, что деление это условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна. Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии. Принято различать хронический сальпингоофорит в стадии обострения, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцовоспаечный процесс) хронического сальпингоофорита. Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы (могут играть значение диагностические и терапевтические процедуры). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови Среактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции. При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода — 32–42%, специфичность — 58–97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧβ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом — для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром — для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Острый правосторонний сальпингоофорит.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата — тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза. Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами. В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин», лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии — 5–7-й день менструального цикла. При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ
Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания. Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам. При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы. При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
●азитромицин;
●доксициклин.
При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины — комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции βлактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.
В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
●цефтриаксон;
●амоксициллин + клавулановая кислота;
●цефотаксим;
●фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин);
●спектиномицин.
В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней.
Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:
●амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин;
●доксициклин и метронидазол;
●фторхинолон и линкозамид;
●фторхинолон и метронидазол;
●макролид и метронидазол.
При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:
●цефалоспорин III–IV поколения + доксициклин;
●тикарциллин + клавулановая кислота (или пиперациллин + тазобактам) и доксициклин (или макролид);
●фторхинолон и метронидазол (или линкозамид);
●карбапенем и доксициклин (или макролид);
●гентамицин и линкозамид.
При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС. Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию. Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг — 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков). Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию. Показано применение блокаторов синтеза ПГ — нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней). Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин — пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ. Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена. Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон© назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1©, старше 7 лет и взрослым — виферон2© — 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон© внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил© (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, — по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте© (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости). Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин©, бифиформ© и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии. Альтернативный метод Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительной терапии. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован следующий комплекс ЛС:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день или по 2,2 мл 3 раза в день в/м;
●хепель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●лимфомиозот© по 20 капель 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день.
Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов. Затем в течение 20 дней принимают гинекохель© по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в 8 и 16 ч), мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м — 5 инъекций на курс, хепель© по 1 таблетке 3 раза в день за исключением дней приёма мукоза композитум©. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии:
●лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
●траумель С© по по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день;
●галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ
В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки. При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов. Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»). Энзимные препараты (вобэнзим©, флогэнзим©, трипсин©, химотрипсин© и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим© назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени. При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.
Альтернативный метод
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии подострого и первого, инфекционнотоксического варианта
обострения хронического сальпингоофорита включает в себя:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день;
●хепель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
●спаскупрель© по 1 таблетке 3 раза в день и/или вибуркол по 1 свече ректально 3 раза в день в течение 3–4 недель.
Антигомотоксическая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий ВЗОМТ в дни менструаций в течение 3 циклов
включает в себя:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч).
Для профилактики спаечного процесса в течение 3 циклов (за исключением менструаций) применяют:
●лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
●галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофорита
включает в себя следующие препараты:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день 7–10 дней или эхинацея композитум С© по 2,2 мл 1–2 раза в день в/м 3–5 дней;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день 7–10 дней, затем по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч);
●нервохель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м №5;
●хепель© по 1 таблетке 1 раз в день между 16 и 20 ч за исключением дней приёма мукоза композитум©;
●лимфомиозот© по 15 капель 3 раза в день 14 дней.
При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):
●в I фазу принимают эстроген (эстрадиол);
●во II фазу — эстроген в сочетании с гестагеном:
—эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
— конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение
3–6 мес;
—эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
—эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
—эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©);
—эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем — перерыв 7 дней
и новый цикл в течение 3–6 циклов.
В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:
●эстрадиол (в трансдермальной форме: гели эстрожель© 0,06% и дивигель© 0,1% — 0,5–1,0 г/сут, пластыри климара© 1 раз в неделю, в виде назального спрея октодиол©, в таблетированной форме эстримакс©, эстрофем© по 1 таблетке в день, прогинова© по 1 таблетке в день);
●конъюгированные эстрогены (К.Э.С.©, премарин© по 1 таблетке в день);
в сочетании с гестагенами во II фазу цикла с 12-го по 21-й день:
●дидрогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки);
●прогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, в трансдермальной форме — гель наносят на кожу 1 раз в сутки).
Альтернативный метод
Препараты антигомотоксической терапии:
●траумель C© по 1,1 мл 2 дня подряд (возможно введение в точки проекции придатков);
●траумель С© по 1 таблетке (или по 10 мл внутрь) 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 5–7 раз в день в течение первых 3 дней до улучшения состояния, затем по 10 капель 3 раза в
день;
●лимфомиозот© по 15 капель 2 раза в день. Продолжительность терапии 3–4 недели.
В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают
монофазные КОК.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований. Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, консультирование хирургом — для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще всего аппендицита), фтизиатром — для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Срок нетрудоспособности при остром ВЗОМТ или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7–14 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и половых органов, восстановление менструального цикла. У сексуально активных подростков проводят коррекцию полового поведения (использование КОК в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 месяцев). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев в первый год, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболеванияротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 195–229.
Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у
девочек: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / НЦЗД РАМН; Брянцев Александр Владимирович; науч. рук. Л.М. Рошаль,
Е.В. Уварова. — М., 1999. — 179 с.
Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране: Млы V Российского форума «Мать и
дитя». — М., 2003. — 620 с.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / Под ред. профессора
А.Л. Тихомирова. — Коломна, 2002.
Трубина Т.Б., Трубин В.Г. Инфекционные осложнения медицинского аборта // Журн. акушерства и женских болезней. —
1998. — Спец. вып. — С. 38–39.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки
матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, №1. — С. 78–86.
Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M. et al. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet.
Gynecol. — 1997. — Vol. 90. — Р. 54.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 // Morb Mortal Wkly Rep. —
2002. — N51(RR6):1.
Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease — the Swedish
experience // Lancet. — 1998. — Vol. 351 (Suppl. 3). — P. 25–28.
Pletcher J.R.; Slap Y.B. Pelvic inflammatory disease // Pediatr Rev. — 1998. — Vol. 19, N 11. — Р. 363–367.
HenrySuchet J. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscess: thirty years experience // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2002. — Vol. 9, N 3. — Р. 235–237.
СИНОНИМЫ
В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ — «сальпингит» или «сальпингоофорит».
КОД ПО МКБ-10
N70 Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит,
тубоовариальная воспалительная болезнь).
N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(миометрит).
N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита).
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Воспалительные заболевания — наиболее частая патология внутренних гениталий в детском возрасте. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ: в 3–5, 11–13 и 18–20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний — с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и ОВЗПМ выделяют аппендикулярно- генитальный синдром. По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15–19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией. Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 12,25–56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит. В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15–19 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста неспецифична и заключается в санации очагов хронической инфекции. Кроме того, снизить заболеваемость у сексуально активных подростков удаётся благодаря использованию механических средств контрацепции, сокращению числа половых партнеров, борьбе с наркоманией, сокращению приёма алкогольсодержащих напитков. Необходимо также регулярное исследование на наличие ИППП.
СКРИНИНГ
Проводят при обращении к гинекологам и педиатрам, при профилактических осмотрах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По топографии поражения макроорганизма можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4–6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5–2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течение ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину. В настоящее время согласно предложению G.Monif (1983) выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:
●I стадия — острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
●II стадия — острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
●III стадия — острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
●IV стадия — разрыв тубоовариального образования.
В.И. Краснопольский (2002) выделяет следующие формы ВЗОМТ:
●неосложнённые формы (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит);
●осложнённые формы (пиосальпинкс, абсцесс яичника (пиовар), гнойное тубоовариальное образование);
●тяжёлые гнойносептические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы, генитальные свищи, гнойноинфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис). По этиологическому принципу ВЗОМТ принято делить на специфические и неспецифические. К специфическим относят воспалительные процессы туберкулёзной, гонорейной, актиномикотической этиологии. Некоторые авторы предлагают варианты деления ВЗОМТ на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В свою очередь бактериальные эндометриты подразделяют на туберкулёзные, гонорейные, хламидийные и актиномикотические.
ЭТИОЛОГИЯ
Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов общепризнана, однако её не следует переоценивать. При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование внутренних половых органов может происходить:
●лимфогенно при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Fitz–Hugh–Curtis);
●гематогенно, о чём свидетельствуют экстрагенитальные осложнения (например, поражение суставных сумок при хламидиозе);
●каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление Среактивного белка). Подострое воспаление — впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов: субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, небольшой болевой реакцией, невысоким лейкоцитозом и умеренно повышенной СОЭ в крови. Этот процесс отличается затяжным течением. Очевидно, что деление это условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна. Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии. Принято различать хронический сальпингоофорит в стадии обострения, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцовоспаечный процесс) хронического сальпингоофорита. Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы (могут играть значение диагностические и терапевтические процедуры). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови Среактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции. При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода — 32–42%, специфичность — 58–97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧβ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом — для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром — для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Острый правосторонний сальпингоофорит.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата — тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза. Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами. В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин», лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии — 5–7-й день менструального цикла. При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ
Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания. Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам. При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы. При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
●азитромицин;
●доксициклин.
При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины — комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции βлактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.
В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:
●цефтриаксон;
●амоксициллин + клавулановая кислота;
●цефотаксим;
●фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин);
●спектиномицин.
В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней.
Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:
●амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин;
●доксициклин и метронидазол;
●фторхинолон и линкозамид;
●фторхинолон и метронидазол;
●макролид и метронидазол.
При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:
●цефалоспорин III–IV поколения + доксициклин;
●тикарциллин + клавулановая кислота (или пиперациллин + тазобактам) и доксициклин (или макролид);
●фторхинолон и метронидазол (или линкозамид);
●карбапенем и доксициклин (или макролид);
●гентамицин и линкозамид.
При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС. Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию. Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг — 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков). Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию. Показано применение блокаторов синтеза ПГ — нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней). Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин — пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ. Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена. Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон© назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1©, старше 7 лет и взрослым — виферон2© — 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон© внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил© (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, — по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте© (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости). Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин©, бифиформ© и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии. Альтернативный метод Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительной терапии. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован следующий комплекс ЛС:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день или по 2,2 мл 3 раза в день в/м;
●хепель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●лимфомиозот© по 20 капель 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день.
Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов. Затем в течение 20 дней принимают гинекохель© по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в 8 и 16 ч), мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м — 5 инъекций на курс, хепель© по 1 таблетке 3 раза в день за исключением дней приёма мукоза композитум©. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии:
●лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
●траумель С© по по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день;
●галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ
В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки. При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов. Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»). Энзимные препараты (вобэнзим©, флогэнзим©, трипсин©, химотрипсин© и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим© назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени. При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.
Альтернативный метод
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии подострого и первого, инфекционнотоксического варианта
обострения хронического сальпингоофорита включает в себя:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день;
●хепель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
●спаскупрель© по 1 таблетке 3 раза в день и/или вибуркол по 1 свече ректально 3 раза в день в течение 3–4 недель.
Антигомотоксическая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий ВЗОМТ в дни менструаций в течение 3 циклов
включает в себя:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч).
Для профилактики спаечного процесса в течение 3 циклов (за исключением менструаций) применяют:
●лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
●галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.
Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофорита
включает в себя следующие препараты:
●траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день 7–10 дней или эхинацея композитум С© по 2,2 мл 1–2 раза в день в/м 3–5 дней;
●гинекохель© по 10 капель 3 раза в день 7–10 дней, затем по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч);
●нервохель© по 1 таблетке 3 раза в день;
●мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м №5;
●хепель© по 1 таблетке 1 раз в день между 16 и 20 ч за исключением дней приёма мукоза композитум©;
●лимфомиозот© по 15 капель 3 раза в день 14 дней.
При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):
●в I фазу принимают эстроген (эстрадиол);
●во II фазу — эстроген в сочетании с гестагеном:
—эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
— конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение
3–6 мес;
—эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
—эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
—эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©);
—эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем — перерыв 7 дней
и новый цикл в течение 3–6 циклов.
В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:
●эстрадиол (в трансдермальной форме: гели эстрожель© 0,06% и дивигель© 0,1% — 0,5–1,0 г/сут, пластыри климара© 1 раз в неделю, в виде назального спрея октодиол©, в таблетированной форме эстримакс©, эстрофем© по 1 таблетке в день, прогинова© по 1 таблетке в день);
●конъюгированные эстрогены (К.Э.С.©, премарин© по 1 таблетке в день);
в сочетании с гестагенами во II фазу цикла с 12-го по 21-й день:
●дидрогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки);
●прогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, в трансдермальной форме — гель наносят на кожу 1 раз в сутки).
Альтернативный метод
Препараты антигомотоксической терапии:
●траумель C© по 1,1 мл 2 дня подряд (возможно введение в точки проекции придатков);
●траумель С© по 1 таблетке (или по 10 мл внутрь) 3 раза в день;
●гинекохель© по 10 капель 5–7 раз в день в течение первых 3 дней до улучшения состояния, затем по 10 капель 3 раза в
день;
●лимфомиозот© по 15 капель 2 раза в день. Продолжительность терапии 3–4 недели.
В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают
монофазные КОК.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований. Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, консультирование хирургом — для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще всего аппендицита), фтизиатром — для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Срок нетрудоспособности при остром ВЗОМТ или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7–14 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и половых органов, восстановление менструального цикла. У сексуально активных подростков проводят коррекцию полового поведения (использование КОК в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 месяцев). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев в первый год, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболеванияротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 195–229.
Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у
девочек: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / НЦЗД РАМН; Брянцев Александр Владимирович; науч. рук. Л.М. Рошаль,
Е.В. Уварова. — М., 1999. — 179 с.
Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране: Млы V Российского форума «Мать и
дитя». — М., 2003. — 620 с.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / Под ред. профессора
А.Л. Тихомирова. — Коломна, 2002.
Трубина Т.Б., Трубин В.Г. Инфекционные осложнения медицинского аборта // Журн. акушерства и женских болезней. —
1998. — Спец. вып. — С. 38–39.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки
матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, №1. — С. 78–86.
Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M. et al. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet.
Gynecol. — 1997. — Vol. 90. — Р. 54.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 // Morb Mortal Wkly Rep. —
2002. — N51(RR6):1.
Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease — the Swedish
experience // Lancet. — 1998. — Vol. 351 (Suppl. 3). — P. 25–28.
Pletcher J.R.; Slap Y.B. Pelvic inflammatory disease // Pediatr Rev. — 1998. — Vol. 19, N 11. — Р. 363–367.
HenrySuchet J. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscess: thirty years experience // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2002. — Vol. 9, N 3. — Р. 235–237.
