Всё для всех - медицина - Волчанка красная системная

ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ — хроническое системное аутоиммунное забо левание соединительной ткани и сосудов.Этиология. Предполагается значение хронической вирусной инфекции (РНК- содержащие вирусы, близкие к коревым или кореподобным), поскольку у больных, родственников и медицинского персонала, контактирующего с больными, обнаруживают  косвенные признаки персистирующей вирусной инсфекиии.Патогенез: образование циркулирующих аутоантител, из которых важнейшее диагностическое и патогенетическое значение имеют антиядерные антитела к цельному  ядру и его отдельным компонентам; формирование циркулирующих иммунных ком плексов, в первую очередь ДНК-антител к ДНК-комплементу, которые, откладываясь  на базальных мембранах различных органов, вызывают их повреждение с развитием  воспалительной реакции. Таков патогенез нефрита, дерматита, васкулита и др. Эта  гиперреактивность гуморального иммунитета связана со снижением контроля со стороны  клеточного иммунитета (со стороны Т-лимфоцитов). Возможно семейно-генетическое предрасположение. Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими факторами являются: инсоляция, беременность, аборты, роды, начало менструальной функции, инфекции (особенно у подростков), лекарственная или поствакцинальная реакция.Симптомы, течение. Начинается болезнь постепенно с рецидивирующего полиартрита, астении. Реже наблюдается острое начало с высокой лихорадки, дерматита, острого полиартрита. В дальнейшем отмечается рецидивирующее течение и характерная  полисиндромность.Полиартрит, полиартралгии — наиболее частый и ранний симптом заболевания. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные, реже коленные суставы. Выраженность и стойкость поражения различны. Однако характерен неэрозивный тип полиартрита, даже при наличии деформации межфаланговых суста¬ вов, которая развивается у 10—15% больных с хроническим течением. Эритематозные  высыпания на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде декольте, на конечностях — также частый признак системной красной волчанки. Полисерозит считается компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и полиартритом. Наблюдается он практически у всех больных в виде перигепатита и (или) периспленита, двустороннего плеврита и (или) перикардита, реже перитонита.Характерно поражение сердечно-сосудистой системы. Обычно развивается перикардит, к которому присоединяется миокардит. Сравнительно часто наблюдается боро давчатый эндокардит Либмана — Сакса с поражением митральных, аортальных и три- куспидальных клапанов. Признаки поражения сосудов входят в картину поражения  отдельных органов. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома  Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражение как мелких, так и крупных  сосудов с соответствующей клинической симптоматикой.Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием (сосудисто- соединительнотканный синдром) или с вторичной инфекцией. Волчаночный пневмонит  характеризуется кашлем, одышкой, обнаружением незвонких влажных хрипов в нижних  отделах легких. Рентгенологическое исследование у таких больных выявляет усиление и деформацию легочного рисунка за счет сосудистого компонента в базальных отделах легких; временами можно обнаружить очаговоподобные тени. Поскольку пневмонит  обычно развивается на фоне текущего полисерозита, описанная рентгенологическая  симптоматика дополняется высоким стоянием диафрагмы с признаками плевродиафраг мальных или плевроперикардиальных сращений и дисковидными ателектазами (линейные  тени, параллельные диафрагме).Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается афтозный стоматит, диспепсический синдром и анорексия. Болевой абдоминальный синдром может быть связан  как с вовлечением в патологический процесс брюшины, так и с собственно васкулитом — мезентериальным, селезеночным и др. Реже развиваются сегментарные илеиты. Поражение  ретикулоэндотелиальной системы выражается в увеличении всех групп лимфатических  узлов — весьма частом и раннем признаке системности болезни, а также в увеличении печени и селезенки. Эти изменения свидетельствуют о напряженном иммунном процессе в организме. Собственно волчаночный гепатит развивается крайне редко. Однако  увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью при панкардите  или выраженном выпотном перикардите, а также развитием ее жировой дистрофии.Волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит) развивается у половины  больных, обычно в период генерализации процесса. Встречаются различные варианты  поражения почек — мочевой синдром, нефритический и нефротический. Для распознавания люпус-нефрита большое значение имеет прижизненная пункционная биопсия с иммуно- морфологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптата почки. Разви тие почечной патологии у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорад кой и стойко повышенной СОЭ требует исключения волчаночного генеза нефрита. Сле дует помнить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеет  место системная красная волчанка.Поражение нервно-психической сферы встречается у многих больных во всех фазах  болезни. В начале болезни — астено-вегетативный синдром, в последующем развиваются  признаки поражения всех отделов центральной и периферической нервной системы в виде  энцефалита, миелита, полиневрита. Характерно системное поражение нервной системы в виде менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита. Реже наблюдаются эпилептиформные  припадки. Возможны галлюцинации (слуховые или зрительные), бредовые состояния и др.Лабораторные данные имеют диагностическое значение, особенно определение большого числа LE-клеток. Специфичны для болезни высокие титры антител к ДНК и особенно к нативной ДНК. При остром течении уже через 3 — 6 мес выявляется  люпус-нефрит, нередко по типу нефротического синдрома. При подостром течении  отчетлива волнообразность с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем и характерной полисиндромностью. Хроническое течение заболевания длительное время характеризуется рецидивами полиартрита и (или) полисерозита, дискоидной волчанкой, синдромом Рейно и эпилептиформными судорогами; лишь на 5—10-м году постепенно развивается характерная полисиндромность. В соответствии с клинико лабораторной характеристикой выделяют три степени активности процесса: высокую (III степень), умеренную (II степень) и минимальную (I степень).Лечение. Больные нуждаются в непрерывном многолетнем медикаментозном  лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической ремиссии при рано начатом лечении.Лечение.При хроническом и подостром течении и I степени активности показаны нестероидные противовоспалительные препараты и аминохинолиновые производные. Первые  рекомендуются при суставном синдроме. Важен подбор препарата с учетом его индивидуальной эффективности и переносимости Ацетилсалициловую кислоту применяют по 1 г 3 — 4 раза в день, вольтарен по 50 мг 2—3 раза в день, индометацин по 25 — 50 мг 2 — 3 раза в день, бруфен по 400 мг 3 раза в день. Хингамин (хлорохин, делагил) назначают по 0,25 — 0,5 г в сутки в течение 10—14 дней, а затем  по 0,25 г в сутки в течение нескольких месяцев. При развитии диффузного люпус-не фрита с успехом применяют плаквенил (гидроксихлорохин) по 0,2 г 4—5 раз в день длительно под контролем за динамикой мочевого синдрома.При остром течении с самого начала, а при подостром и хроническом течении при III и II степенях активности патологического процесса показаны глюкокортико стероиды. Начальная доза этих препаратов должна быть достаточной, чтобы надежно подавить активность патологического процесса. Преднизолон в подавляющей дозе  40—60 мг в сутки назначают при остром и подостром течении с III степенью активности и наличием нефротического синдрома или менингоэнцефалита. При этих  же вариантах течения со II степенью активности, а также при хроническом течении с III и II степенью активности подавляющая доза должна быть 30—40 мг, а при  I степени активности — 15 —20 мг в сутки. Лечение преднизолоном в подавляющей  дозе проводят до наступления выраженного клинического эффекта (по данным снижения  клинико-лабораторных показателей активности). По достижении эффекта дозу преднизолона медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему .Одной из важнейших задач и залогом эффективности терапии является подбор наименьшей (поддерживающей) дозы, которая позволяет поддерживать клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5—10 мг в сутки назначают  в течение нескольких лет.Для уменьшения побочного эффекта глюкокортикондов рекомендуется сочетать эту терапию с препаратами калия, анаболическими стероидами, мочегонными и гипотензивными препаратами, транквилизаторами, противоязвенными мероприятиями. Наиболее  серьезные осложнения: стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы.При неэффективности глюкокортикондов назначают иммунодепрессанты (алкилирую щего ряда или азатиоприн). Показания к назначению цитотоксических препаратов (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостероидов) следующие: 1) III сте пень активности в подростковом и климактерическом возрасте; 2) нефротический и нефритический синдромы; 3) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за выраженности побочного действия (быстрая и значительная прибавка в .массе тела, чрезмерная артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный остеопороз с признаками спондилопатии); 4) необходимость снизить поддерживающую  дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг в сутки.Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид) в дозе 1—3 мг/кг (100 — 200 мг в сутки) в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой  дозе препарат назначают в течение 2 — 21 /2 мес, обычно в стационаре, затем рекомендуют поддерживающую дозу (50—100 мг в день), которую дают несколько  месяцев и даже 1 — 2 года и более.Чтобы обеспечить безопасность лечения, требуется тщательный контроль за анализом  крови для предотвращения панцитопении; необходимо избегать присоединения инфекционных осложнений, диспепсических осложнений; при приеме циклофосфана опасность  развития геморрагического цистита можно уменьшить путем назначения обильного питья (2 л жидкости и более в сутки).