Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только КОК. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает первое место (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. 13,86% женщин репродуктивного возраста использовали различные виды ВМК).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы:
●немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;
●медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.
МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Несмотря на большую историю внутриматочной контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК. Существует несколько теорий: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди. Повидимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.
Преимущества ВМК:
●высокая эффективность;
●отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины;
●быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;
●отсутствие связи с половым актом;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание;
●экономическая выгода:
♦вводят однократно на длительный срок;
♦низкая стоимость;
●нет необходимости в регулярном приёме таблеток.
Недостатки ВМК:
●боли в низу живота, особенно в течение первого года применения ВМК;
●обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии;
●достаточно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК;
●необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как может произойти экспульсия ВМК;
●ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, противопоказания подразделены на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к применению ВМК:
●острые и подострые ВЗОМТ;
●часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;
●злокачественные образования тела или шейки матки;
●кровотечения из половых путей неясной этиологии;
●предполагаемая или существующая беременность.
Относительные противопоказания к применению ВМК:
●ВЗОМТ в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;
●дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;
●множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК;
●эндометриоз шейки и тела матки и яичников;
●врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;
●гипоплазия матки;
●деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;
●наличие в анамнезе внематочной беременности;
●анемия, коагулопатии или приём антикоагулянтов в настоящее время;
●хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями, в том числе
туберкулёз;
●ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата;
●тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова;
●повторные экспульсии ВМК;
●инфицированный аборт в течение последних 3 мес;
●перенесённые инфекции половых путей в течение последних 12 мес, в том числе венерические заболевания;
●наличие нескольких половых партнёров;
●лечение иммунодепрессивными средствами.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДО ВВЕДЕНИЯ ВМК
Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицинское обследование, которое включает:
●тщательный сбор анамнеза в целях исключения возможных противопоказаний к введению ВМК;
●бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;
●клинические анализы крови и мочи;
●детальное обследование цервикального канала на ИППП;
●кровь на RW, ВИЧ, HBsАг вируса гепатита В и С;
●расширенную кольпоскопию;
●УЗИ органов малого таза.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВМК
Существует много различных мнений о времени введения ВМК. По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепринятым временем для введения ВМК считается 4–8й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт, что облегчает введение ВМК. Кроме того, ВМК может быть введён сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации. ВМК также может быть введён в течение 48 ч после родов, однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введён, то это следует произвести через 4–6 нед после родов. Введение ВМК допустимо при I и II степени чистоты влагалища. Рекомендовать введение ВМК женщинам, прошедшим лечение по поводу ВЗОМТ, можно только спустя 6–10 мес при отсутствии симптомов воспалительного процесса.
МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ВМК
1. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующими растворами.
2. Во влагалище вводят зеркала и шейку матки захватывают пулевыми щипцами.
3. Зондируют матку.
4. ВМК, помещённый в специальный шприцпроводник, без расширения цервикального канала вводят в полость матки. Движением поршня ВМК медленно продвигают в полость матки. Введённый ВМК обычно располагается во фронтальной плоскости полости матки.
5. Контрольные нити ВМК остаются во влагалище и позволяют контролировать положение ВМК и своевременно диагностировать его экспульсию.
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ ВМК
В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку. Первый контрольный осмотр врача производят через 7–10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлена правильно, и разрешить половую жизнь без использования дополнительного метода контрацепции. Также проводят УЗИ в целях уточнения расположения ВМК в полости матки. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям. Следует обучить пациентку после каждой менструации пальпаторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМК. При отсутствии нитей необходимо провести УЗИ органов малого таза.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучёте противопоказаний к введению ВМК.
Осложнения, связанные с ВМК, принято делить на 3 группы:
●Осложнения, возникшие в момент введения ВМК, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки,
вазовагальный рефлекс.
●Осложнения, возникшие в процессе контрацепции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМК, ВЗОМТ,
наступление беременности.
●Осложнения, возникшие после извлечения ВМК, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие,
внематочная беременность.
Наиболее часты из возможных осложнений болевой синдром, кровотечения, экспульсия и ВЗОМТ. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6–11% случаев, чаще у нерожавших.
ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ВМК
Удаление ВМК производят по следующим показаниям:
●по желанию женщины;
●по истечении срока использования;
●при менопаузе (год спустя после последней менструации);
●в ряде случаев по медицинским показаниям:
♦беременность;
♦боли;
♦кровотечение, угрожающее жизни женщины;
♦острые ВЗОМТ;
♦рак тела или шейки матки;
♦перфорация или частичная экспульсия.
МЕТОДИКА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВМК
Обычным методом ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование. Шейку матки обнажают в зеркалах, затем её и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, потягивая медленно, извлекают средство.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВМК
Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных осложнений в 2–9 раз. По данным многих исследований, эффективность инертных средств в среднем составляет 91–93%, гормонпродуцирующих — 99,8%. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. На основании многочисленных научных и клинических исследований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС наиболее эффективными и приемлемыми внутриматочными средствами являются медьсодержащие – T Cu380 A© («золотой стандарт»), мультилоад Ку375© (Multiload Cu375©), а также гормональная рилизингсистема мирена©. Мультилоад Ку375© отличается от Тобразных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, снижен риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Всё это позволяет сделать вывод, что в настоящее время наиболее эффективны и приемлемы медьсодержащие ВМК.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ВМК
По результатам многочисленных исследований установлено, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается в течение года. Частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72–96%. Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и служит одним из эффективных и приемлемых методов регуляции рождаемости. В заключение можно сказать, что внутриматочная контрацепция — высокоэффективный метод предупреждения нежелательной беременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципиально новых видов ВМК расширяет возможности надёжной контрацепции с минимальными побочными реакциями.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Барьерные методы контрацепции издавна используют для предотвращения нежелательной беременности; вплоть до середины прошлого века эти методы считали основными способами контрацепции. Согласно результатам проведённых в 90е годы прошлого столетия исследований, индекс Перля (число беременностей у ста женщин в течение года применения метода) при использовании барьерных методов контрацепции в среднем составляет 5–28. С появлением высокоэффективной гормональной контрацепции и усовершенствованием технологии производства ВМК использование барьерных методов контрацепции уменьшилось, однако в последние десятилетия в связи с ростом распространения ИППП интерес к барьерным методам и частота их использования снова возросли. Кроме контрацептивного эффекта, использование барьерных методов предохранения от нежелательной беременности позволяет не только предотвратить ИППП, но и снизить риск их последствий: бесплодия, невынашивания беременности, заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных ВИЧинфекцией (лимфома, саркома Капоши) и др. Согласно данным многоцентровых исследований, проведённых в Европе, риск инфицирования ВИЧ при использовании презерватива не превышает 0,9 у 100 пар в течение года использования, а риск передачи ИППП в среднем уменьшается более чем на 40%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Под барьерными методами контрацепции понимают способы, которые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище.
Различают методы:
●мужской — презерватив;
●женские: диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив, а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены).
По механизму действия различают следующие методы:
●механические: мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок;
●химические: спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах — влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены;
●методы контрацепции, сочетающие в себе механические и химические составляющие: презервативы, импрегнированные спермицидами; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами.
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Мужской презерватив. В течение многих веков для предотвращения нежелательной беременности использовали различные механические средства. Большое распространение получили мужские презервативы (кондомы). Подавляющее большинство современных презервативов изготовлено из резины (латекса), организовано производство полиуретановых изделий. Наиболее распространены покрытые специальной смазкой презервативы длиной около 16 см и диаметром около 3,5 см, различающиеся по форме, цвету, смазке, толщине. При регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск возникновения ИППП снижается более чем в 6 раз. Индекс Перля в среднем близок к 15, при регулярном и правильном применении презервативов не превышает 2.
Преимущества метода:
●защита от ИППП (размеры пор в презервативах не превышают 3–4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры около 80 нм);
●простота применения;
●возможность применения как дополнительного метода контрацепции;
●отсутствие системного воздействия на организм партнёров;
●доступность метода, безрецептурная продажа;
●низкая стоимость.
Недостатки использования презервативов:
●недостаточно высокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации обоих партнёров к использованию метода;
●непосредственная связь с половым актом;
●возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант;
●снижение остроты ощущений при половом акте;
●вероятность разрыва/сползания презерватива.
Рекомендации по применению:
●не открывать упаковку презерватива при помощи острых предметов;
●не хранить презервативы в тёплом месте, вблизи обогревателей, источников света, при повышенной влажности и давлении;
●не использовать презерватив при нарушении герметичности упаковки;
●начинать использование презерватива с самого начала полового акта;
●использовать презерватив одноразово;
●не использовать жиросодержащие составы и кремы (пищевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презерватива, поскольку это нарушает его целостность;
●для предупреждения соскальзывания презерватива и в целях повышения эффективности метода необходимо извлекать половой член из влагалища сразу после эякуляции;
●при соскальзывании презерватива или его разрыва во время полового акта необходимо использовать метод экстренной контрацепции.
Женский презерватив. В последние годы стали производить и использовать презервативы для женщин. Такие презервативы называют фемидон. Фемидон длиннее и шире мужского, его изготавливают из эластичного полиуретанового пластика. Это цилиндр длиной 15 и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо.Женский презерватив вводят во влагалище до полового акта. Следует отметить, что изза недостаточной информированности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока не получили широкого распространения в России. В то же время надо полагать, что дальнейшие разработки в целях их усовершенствования будут продолжены. Используя фемидон, женщина в меньшей степени зависит от партнёра, при этом значительно уменьшается вероятность заражения партнёров ИППП. Эффективность женских презервативов в ряде случаев даже превосходит таковую при использовании мужских презервативов. Индекс Перля в среднем равен 9–12. При правильном и регулярном применении эффективность метода возрастает до 95%.
Диафрагма. Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Диафрагму рекомендуют применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со спермой и благодаря спермицидному действию на сперматозоиды, проникшие через ободок диафрагмы. Контрацептивная эффективность диафрагмы в сочетании со спермицидными средствами позволяет достичь индекс Перля до 6–15. Без сочетания со спермицидными средствами эффективность несколько ниже. При правильном и регулярном применении эффективность метода достигает 94%.
Преимущества:
●отсутствие непосредственной связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта);
●возможность многократного использования одной и той же диафрагмы при постоянном половом партнёре;
●отсутствие системного воздействия на организм женщины;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
●относительно невысокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации к использованию метода;
●необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объёма влагалища и величины шейки матки;
●при неправильно подобранном размере диафрагмы возможно сдавливание ободком мочевыводящих протоков, что нарушает пассаж мочи и повышает вероятность воспалительных процессов;
●вероятность местных аллергических реакций на латекс и/или спермициды;
●диафрагма не предупреждает заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки.
●Проверить, нет ли в диафрагме отверстий, растянув и посмотрев её на свет или наполнив водой.
●Перед введением выдавить небольшое количество спермицидного крема в полусферу диафрагмы.
●Ввести диафрагму можно в одной из следующих позиций:
♦одна нога поднята на стул или сиденье туалета;
♦лёжа на спине;
♦на корточках.
●При правильном введении диафрагма помещается между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища, таким образом она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.
●Диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч до полового акта.
●Если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необходимо ввести дополнительную дозу спермицида во влагалище.
Перед каждым повторным половым актом необходимо ввести дополнительную дозу крема.
●Диафрагма остаётся во влагалище как минимум на 6 ч после последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не
рекомендуют проводить спринцевание.
●Удаляют диафрагму потягиванием пальцем за передний край ободка диафрагмы.
●После использования диафрагму следует вымыть водой с мылом. Использовать диафрагму можно:
●при нежелании или невозможности применения других методов контрацепции и наличии мотивации к использованию диафрагмы;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать диафрагму в следующих случаях:
●при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей;
●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
●при опущении матки и стенок влагалища, ректо, цистоцеле;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
Шеечный колпачок. Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания сперматозоидов в цервикальный канал. Их изготовляют из мягкой резины, они имеют форму широкого напёрстка с максимальным размером в самой широкой части до 31 мм. Шеечный колпачок надевают на шейку матки и удерживают на месте за счёт присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Шеечный колпачок, заполненный на одну треть спермицидом, вводит сама женщина или врач на 36–48 ч. Контрацептивная эффективность невысока. Индекс Перля колеблется в пределах 16–32. Важно отметить, что у рожавших женщин в силу изменения размеров и возможной деформации шейки матки эффективность метода ниже, чем у нерожавших — при правильном и регулярном использовании средства эффективность составляет 74 и 91% соответственно.
Преимущества:
●отсутствие непосредственной связи с половым актом (колпачок можно вводить за несколько часов до полового акта);
●возможность многократного использования колпачка;
●отсутствие системного воздействия на организм женщины;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
●относительно невысокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации к использованию метода;
●необходимость подбора размера колпачка врачом в зависимости от длины шейки матки;
●колпачок не предупреждает заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Шеечный колпачок на одну треть наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки. Необходимо добиться создания вакуума между шейкой матки и колпачком для достижения присасывающего эффекта.
●Шеечный колпачок вводят до полового акта и оставляют на шейке матки как минимум на 6–8 ч, но не более 36–48 ч.
●Извлечение колпачка производят следующим образом: необходимо надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем.
●После извлечения колпачок моют с мылом. Использовать шеечный колпачок можно:
●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции и при наличии мотивации к его использованию;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовый периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать шеечный колпачок в следующих случаях:
●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
●при воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, эндометритах;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
Контрацептивная губка. Контрацептивные губки препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены изполиуретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, ноноксинол). Индекс Перля в среднем составляет 12–32, при регулярном и правильном использовании метода его эффективность возрастает у рожавших женщин до 80, а у нерожавших — до 91%. Преимущество — простота применения.
Недостатки:
●относительно низкая контрацептивная эффективность;
●контрацептивные губки не предупреждают заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Ввести контрацептивную губку непосредственно перед половым актом.
●При правильном введении губка должна полностью перекрыть шейку матки.
●Контрацептивную губку необходимо оставить во влагалище на 6–8 ч после полового акта, но не более 24 ч, после чего её извлекают.
Использовать контрацептивную губку можно:
●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и
послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать контрацептивную губку в следующих случаях:
●при наличии аллергических реакций на компоненты губки;
●при синдроме инфекционнотоксического шока в анамнезе;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ (СПЕРМИЦИДЫ)
Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению её в матку. Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распределение спермицида во влагалище. Один из наиболее распространённых в настоящее время активных ингредиентов спермицидов — бензалкония хлорид. Вместе с тем существуют контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используют ноноксинол и другие препараты. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном использовании достигает 82%. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о вероятности повреждения эпителия влагалища и прямой кишки при длительном и частом применении ноноксинола, в связи с чем его не рекомендуют для профилактики ИППП.
Спермицидные вещества выпускают в различных формах:
●желе;
●пены;
●таящие свечки;
●пенящиеся свечки;
●пенящиеся таблетки;
●растворимые плёнки;
●губки.
В зависимости от формы способы использования спермицидов могут различаться. Кремы и желе применяют как отдельно, так и вместе с механическими женскими контрацептивами (диафрагмой или шеечным колпачком). Такое сочетание позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от начала использования. Пены (аэрозоли) используют отдельно. Действие пены начинается немедленно после введения и продолжается около часа. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать примерно через 10 мин, так как необходимо время для растворения или вспенивания свечки или таблетки. Эффект таких спермицидов продолжается не более 1 ч.
Контрацептивная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим, предохраняя от попадания спермы в канал шейки матки и выделяя спермицидное вещество, содержащееся в губке. Губки состоят из полиуретана, импрегнированного бензалкония хлоридом (ноноксинолом). При использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и ВМК признают предохранение в известной степени от ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды:
●можно использовать в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушекподростков, кормящих матерей после рождения ребёнка и женщин в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе;
●можно применять в течение продолжительного времени;
●можно сочетать с другими методами контрацепции, в том числе и барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы);
●можно использовать в качестве любриканта.
Основные недостатки спермицидов:
●необходимость соблюдения 10–15минутного интервала перед каждым половым актом (при использовании свечей, таблеток и плёнок);
●отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища можно проводить не раннее 6 ч после полового акта).
Ограничения к использованию спермицидов:
●анатомические особенности, затрудняющие введение препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.);
●острые воспалительные заболевания половых органов.
Побочными действиями спермицидов могут быть:
●раздражение слизистых оболочек;
●аллергия на спермицид.
Способ применения спермицидов:
●При использовании свечек или таблеток препарат вводят во влагалище вдоль задней стенки как можно дальше, чтобы свечка (таблетка) разместилась на шейке матки или очень близко к ней. Экспозиция — 10–15 мин перед половым актом, необходимые для растворении свечки (таблетки).
●При использовании пены необходимо сильно встряхнуть флакон, затем заполнить аппликатор пеной и ввести его как можно глубже во влагалище. Контрацептивный эффект развивается сразу. При повторных половых актах пену вводят заново. Несмотря на меньшую контрацептивную эффективность в сравнении с другими современными контрацептивными средствами, барьерные методы можно с успехом применять парам как самостоятельно, так и в сочетании с другими контрацептивами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только КОК. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает первое место (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. 13,86% женщин репродуктивного возраста использовали различные виды ВМК).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы:
●немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;
●медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.
МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Несмотря на большую историю внутриматочной контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК. Существует несколько теорий: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди. Повидимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.
Преимущества ВМК:
●высокая эффективность;
●отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины;
●быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;
●отсутствие связи с половым актом;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание;
●экономическая выгода:
♦вводят однократно на длительный срок;
♦низкая стоимость;
●нет необходимости в регулярном приёме таблеток.
Недостатки ВМК:
●боли в низу живота, особенно в течение первого года применения ВМК;
●обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии;
●достаточно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК;
●необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как может произойти экспульсия ВМК;
●ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, противопоказания подразделены на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к применению ВМК:
●острые и подострые ВЗОМТ;
●часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;
●злокачественные образования тела или шейки матки;
●кровотечения из половых путей неясной этиологии;
●предполагаемая или существующая беременность.
Относительные противопоказания к применению ВМК:
●ВЗОМТ в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;
●дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;
●множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК;
●эндометриоз шейки и тела матки и яичников;
●врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;
●гипоплазия матки;
●деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;
●наличие в анамнезе внематочной беременности;
●анемия, коагулопатии или приём антикоагулянтов в настоящее время;
●хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями, в том числе
туберкулёз;
●ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата;
●тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова;
●повторные экспульсии ВМК;
●инфицированный аборт в течение последних 3 мес;
●перенесённые инфекции половых путей в течение последних 12 мес, в том числе венерические заболевания;
●наличие нескольких половых партнёров;
●лечение иммунодепрессивными средствами.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДО ВВЕДЕНИЯ ВМК
Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицинское обследование, которое включает:
●тщательный сбор анамнеза в целях исключения возможных противопоказаний к введению ВМК;
●бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;
●клинические анализы крови и мочи;
●детальное обследование цервикального канала на ИППП;
●кровь на RW, ВИЧ, HBsАг вируса гепатита В и С;
●расширенную кольпоскопию;
●УЗИ органов малого таза.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВМК
Существует много различных мнений о времени введения ВМК. По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепринятым временем для введения ВМК считается 4–8й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт, что облегчает введение ВМК. Кроме того, ВМК может быть введён сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации. ВМК также может быть введён в течение 48 ч после родов, однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введён, то это следует произвести через 4–6 нед после родов. Введение ВМК допустимо при I и II степени чистоты влагалища. Рекомендовать введение ВМК женщинам, прошедшим лечение по поводу ВЗОМТ, можно только спустя 6–10 мес при отсутствии симптомов воспалительного процесса.
МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ВМК
1. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующими растворами.
2. Во влагалище вводят зеркала и шейку матки захватывают пулевыми щипцами.
3. Зондируют матку.
4. ВМК, помещённый в специальный шприцпроводник, без расширения цервикального канала вводят в полость матки. Движением поршня ВМК медленно продвигают в полость матки. Введённый ВМК обычно располагается во фронтальной плоскости полости матки.
5. Контрольные нити ВМК остаются во влагалище и позволяют контролировать положение ВМК и своевременно диагностировать его экспульсию.
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ ВМК
В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку. Первый контрольный осмотр врача производят через 7–10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлена правильно, и разрешить половую жизнь без использования дополнительного метода контрацепции. Также проводят УЗИ в целях уточнения расположения ВМК в полости матки. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям. Следует обучить пациентку после каждой менструации пальпаторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМК. При отсутствии нитей необходимо провести УЗИ органов малого таза.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучёте противопоказаний к введению ВМК.
Осложнения, связанные с ВМК, принято делить на 3 группы:
●Осложнения, возникшие в момент введения ВМК, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки,
вазовагальный рефлекс.
●Осложнения, возникшие в процессе контрацепции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМК, ВЗОМТ,
наступление беременности.
●Осложнения, возникшие после извлечения ВМК, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие,
внематочная беременность.
Наиболее часты из возможных осложнений болевой синдром, кровотечения, экспульсия и ВЗОМТ. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6–11% случаев, чаще у нерожавших.
ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ВМК
Удаление ВМК производят по следующим показаниям:
●по желанию женщины;
●по истечении срока использования;
●при менопаузе (год спустя после последней менструации);
●в ряде случаев по медицинским показаниям:
♦беременность;
♦боли;
♦кровотечение, угрожающее жизни женщины;
♦острые ВЗОМТ;
♦рак тела или шейки матки;
♦перфорация или частичная экспульсия.
МЕТОДИКА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВМК
Обычным методом ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование. Шейку матки обнажают в зеркалах, затем её и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, потягивая медленно, извлекают средство.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВМК
Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных осложнений в 2–9 раз. По данным многих исследований, эффективность инертных средств в среднем составляет 91–93%, гормонпродуцирующих — 99,8%. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. На основании многочисленных научных и клинических исследований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС наиболее эффективными и приемлемыми внутриматочными средствами являются медьсодержащие – T Cu380 A© («золотой стандарт»), мультилоад Ку375© (Multiload Cu375©), а также гормональная рилизингсистема мирена©. Мультилоад Ку375© отличается от Тобразных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, снижен риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Всё это позволяет сделать вывод, что в настоящее время наиболее эффективны и приемлемы медьсодержащие ВМК.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ВМК
По результатам многочисленных исследований установлено, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается в течение года. Частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72–96%. Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и служит одним из эффективных и приемлемых методов регуляции рождаемости. В заключение можно сказать, что внутриматочная контрацепция — высокоэффективный метод предупреждения нежелательной беременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципиально новых видов ВМК расширяет возможности надёжной контрацепции с минимальными побочными реакциями.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Барьерные методы контрацепции издавна используют для предотвращения нежелательной беременности; вплоть до середины прошлого века эти методы считали основными способами контрацепции. Согласно результатам проведённых в 90е годы прошлого столетия исследований, индекс Перля (число беременностей у ста женщин в течение года применения метода) при использовании барьерных методов контрацепции в среднем составляет 5–28. С появлением высокоэффективной гормональной контрацепции и усовершенствованием технологии производства ВМК использование барьерных методов контрацепции уменьшилось, однако в последние десятилетия в связи с ростом распространения ИППП интерес к барьерным методам и частота их использования снова возросли. Кроме контрацептивного эффекта, использование барьерных методов предохранения от нежелательной беременности позволяет не только предотвратить ИППП, но и снизить риск их последствий: бесплодия, невынашивания беременности, заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных ВИЧинфекцией (лимфома, саркома Капоши) и др. Согласно данным многоцентровых исследований, проведённых в Европе, риск инфицирования ВИЧ при использовании презерватива не превышает 0,9 у 100 пар в течение года использования, а риск передачи ИППП в среднем уменьшается более чем на 40%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Под барьерными методами контрацепции понимают способы, которые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище.
Различают методы:
●мужской — презерватив;
●женские: диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив, а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены).
По механизму действия различают следующие методы:
●механические: мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок;
●химические: спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах — влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены;
●методы контрацепции, сочетающие в себе механические и химические составляющие: презервативы, импрегнированные спермицидами; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами.
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Мужской презерватив. В течение многих веков для предотвращения нежелательной беременности использовали различные механические средства. Большое распространение получили мужские презервативы (кондомы). Подавляющее большинство современных презервативов изготовлено из резины (латекса), организовано производство полиуретановых изделий. Наиболее распространены покрытые специальной смазкой презервативы длиной около 16 см и диаметром около 3,5 см, различающиеся по форме, цвету, смазке, толщине. При регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск возникновения ИППП снижается более чем в 6 раз. Индекс Перля в среднем близок к 15, при регулярном и правильном применении презервативов не превышает 2.
Преимущества метода:
●защита от ИППП (размеры пор в презервативах не превышают 3–4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры около 80 нм);
●простота применения;
●возможность применения как дополнительного метода контрацепции;
●отсутствие системного воздействия на организм партнёров;
●доступность метода, безрецептурная продажа;
●низкая стоимость.
Недостатки использования презервативов:
●недостаточно высокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации обоих партнёров к использованию метода;
●непосредственная связь с половым актом;
●возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант;
●снижение остроты ощущений при половом акте;
●вероятность разрыва/сползания презерватива.
Рекомендации по применению:
●не открывать упаковку презерватива при помощи острых предметов;
●не хранить презервативы в тёплом месте, вблизи обогревателей, источников света, при повышенной влажности и давлении;
●не использовать презерватив при нарушении герметичности упаковки;
●начинать использование презерватива с самого начала полового акта;
●использовать презерватив одноразово;
●не использовать жиросодержащие составы и кремы (пищевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презерватива, поскольку это нарушает его целостность;
●для предупреждения соскальзывания презерватива и в целях повышения эффективности метода необходимо извлекать половой член из влагалища сразу после эякуляции;
●при соскальзывании презерватива или его разрыва во время полового акта необходимо использовать метод экстренной контрацепции.
Женский презерватив. В последние годы стали производить и использовать презервативы для женщин. Такие презервативы называют фемидон. Фемидон длиннее и шире мужского, его изготавливают из эластичного полиуретанового пластика. Это цилиндр длиной 15 и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо.Женский презерватив вводят во влагалище до полового акта. Следует отметить, что изза недостаточной информированности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока не получили широкого распространения в России. В то же время надо полагать, что дальнейшие разработки в целях их усовершенствования будут продолжены. Используя фемидон, женщина в меньшей степени зависит от партнёра, при этом значительно уменьшается вероятность заражения партнёров ИППП. Эффективность женских презервативов в ряде случаев даже превосходит таковую при использовании мужских презервативов. Индекс Перля в среднем равен 9–12. При правильном и регулярном применении эффективность метода возрастает до 95%.
Диафрагма. Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Диафрагму рекомендуют применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со спермой и благодаря спермицидному действию на сперматозоиды, проникшие через ободок диафрагмы. Контрацептивная эффективность диафрагмы в сочетании со спермицидными средствами позволяет достичь индекс Перля до 6–15. Без сочетания со спермицидными средствами эффективность несколько ниже. При правильном и регулярном применении эффективность метода достигает 94%.
Преимущества:
●отсутствие непосредственной связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта);
●возможность многократного использования одной и той же диафрагмы при постоянном половом партнёре;
●отсутствие системного воздействия на организм женщины;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
●относительно невысокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации к использованию метода;
●необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объёма влагалища и величины шейки матки;
●при неправильно подобранном размере диафрагмы возможно сдавливание ободком мочевыводящих протоков, что нарушает пассаж мочи и повышает вероятность воспалительных процессов;
●вероятность местных аллергических реакций на латекс и/или спермициды;
●диафрагма не предупреждает заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки.
●Проверить, нет ли в диафрагме отверстий, растянув и посмотрев её на свет или наполнив водой.
●Перед введением выдавить небольшое количество спермицидного крема в полусферу диафрагмы.
●Ввести диафрагму можно в одной из следующих позиций:
♦одна нога поднята на стул или сиденье туалета;
♦лёжа на спине;
♦на корточках.
●При правильном введении диафрагма помещается между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища, таким образом она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.
●Диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч до полового акта.
●Если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необходимо ввести дополнительную дозу спермицида во влагалище.
Перед каждым повторным половым актом необходимо ввести дополнительную дозу крема.
●Диафрагма остаётся во влагалище как минимум на 6 ч после последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не
рекомендуют проводить спринцевание.
●Удаляют диафрагму потягиванием пальцем за передний край ободка диафрагмы.
●После использования диафрагму следует вымыть водой с мылом. Использовать диафрагму можно:
●при нежелании или невозможности применения других методов контрацепции и наличии мотивации к использованию диафрагмы;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать диафрагму в следующих случаях:
●при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей;
●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
●при опущении матки и стенок влагалища, ректо, цистоцеле;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
Шеечный колпачок. Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания сперматозоидов в цервикальный канал. Их изготовляют из мягкой резины, они имеют форму широкого напёрстка с максимальным размером в самой широкой части до 31 мм. Шеечный колпачок надевают на шейку матки и удерживают на месте за счёт присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Шеечный колпачок, заполненный на одну треть спермицидом, вводит сама женщина или врач на 36–48 ч. Контрацептивная эффективность невысока. Индекс Перля колеблется в пределах 16–32. Важно отметить, что у рожавших женщин в силу изменения размеров и возможной деформации шейки матки эффективность метода ниже, чем у нерожавших — при правильном и регулярном использовании средства эффективность составляет 74 и 91% соответственно.
Преимущества:
●отсутствие непосредственной связи с половым актом (колпачок можно вводить за несколько часов до полового акта);
●возможность многократного использования колпачка;
●отсутствие системного воздействия на организм женщины;
●отсутствие влияния на грудное вскармливание.
Недостатки:
●относительно невысокая контрацептивная эффективность;
●необходимость мотивации к использованию метода;
●необходимость подбора размера колпачка врачом в зависимости от длины шейки матки;
●колпачок не предупреждает заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Шеечный колпачок на одну треть наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки. Необходимо добиться создания вакуума между шейкой матки и колпачком для достижения присасывающего эффекта.
●Шеечный колпачок вводят до полового акта и оставляют на шейке матки как минимум на 6–8 ч, но не более 36–48 ч.
●Извлечение колпачка производят следующим образом: необходимо надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем.
●После извлечения колпачок моют с мылом. Использовать шеечный колпачок можно:
●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции и при наличии мотивации к его использованию;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовый периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать шеечный колпачок в следующих случаях:
●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки;
●при воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, эндометритах;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
Контрацептивная губка. Контрацептивные губки препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены изполиуретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, ноноксинол). Индекс Перля в среднем составляет 12–32, при регулярном и правильном использовании метода его эффективность возрастает у рожавших женщин до 80, а у нерожавших — до 91%. Преимущество — простота применения.
Недостатки:
●относительно низкая контрацептивная эффективность;
●контрацептивные губки не предупреждают заражения ИППП.
Рекомендации по применению:
●Ввести контрацептивную губку непосредственно перед половым актом.
●При правильном введении губка должна полностью перекрыть шейку матки.
●Контрацептивную губку необходимо оставить во влагалище на 6–8 ч после полового акта, но не более 24 ч, после чего её извлекают.
Использовать контрацептивную губку можно:
●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции;
●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и
послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)];
●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции.
Женщины не должны использовать контрацептивную губку в следующих случаях:
●при наличии аллергических реакций на компоненты губки;
●при синдроме инфекционнотоксического шока в анамнезе;
●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов.
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ (СПЕРМИЦИДЫ)
Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению её в матку. Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распределение спермицида во влагалище. Один из наиболее распространённых в настоящее время активных ингредиентов спермицидов — бензалкония хлорид. Вместе с тем существуют контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используют ноноксинол и другие препараты. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном использовании достигает 82%. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о вероятности повреждения эпителия влагалища и прямой кишки при длительном и частом применении ноноксинола, в связи с чем его не рекомендуют для профилактики ИППП.
Спермицидные вещества выпускают в различных формах:
●желе;
●пены;
●таящие свечки;
●пенящиеся свечки;
●пенящиеся таблетки;
●растворимые плёнки;
●губки.
В зависимости от формы способы использования спермицидов могут различаться. Кремы и желе применяют как отдельно, так и вместе с механическими женскими контрацептивами (диафрагмой или шеечным колпачком). Такое сочетание позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от начала использования. Пены (аэрозоли) используют отдельно. Действие пены начинается немедленно после введения и продолжается около часа. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать примерно через 10 мин, так как необходимо время для растворения или вспенивания свечки или таблетки. Эффект таких спермицидов продолжается не более 1 ч.
Контрацептивная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим, предохраняя от попадания спермы в канал шейки матки и выделяя спермицидное вещество, содержащееся в губке. Губки состоят из полиуретана, импрегнированного бензалкония хлоридом (ноноксинолом). При использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и ВМК признают предохранение в известной степени от ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды:
●можно использовать в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушекподростков, кормящих матерей после рождения ребёнка и женщин в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе;
●можно применять в течение продолжительного времени;
●можно сочетать с другими методами контрацепции, в том числе и барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы);
●можно использовать в качестве любриканта.
Основные недостатки спермицидов:
●необходимость соблюдения 10–15минутного интервала перед каждым половым актом (при использовании свечей, таблеток и плёнок);
●отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища можно проводить не раннее 6 ч после полового акта).
Ограничения к использованию спермицидов:
●анатомические особенности, затрудняющие введение препарата (стеноз, стриктуры влагалища и др.);
●острые воспалительные заболевания половых органов.
Побочными действиями спермицидов могут быть:
●раздражение слизистых оболочек;
●аллергия на спермицид.
Способ применения спермицидов:
●При использовании свечек или таблеток препарат вводят во влагалище вдоль задней стенки как можно дальше, чтобы свечка (таблетка) разместилась на шейке матки или очень близко к ней. Экспозиция — 10–15 мин перед половым актом, необходимые для растворении свечки (таблетки).
●При использовании пены необходимо сильно встряхнуть флакон, затем заполнить аппликатор пеной и ввести его как можно глубже во влагалище. Контрацептивный эффект развивается сразу. При повторных половых актах пену вводят заново. Несмотря на меньшую контрацептивную эффективность в сравнении с другими современными контрацептивными средствами, барьерные методы можно с успехом применять парам как самостоятельно, так и в сочетании с другими контрацептивами.
