Увеличивающая маммопластика

Эндопротезирование молочных желез является одной из наиболее распространенных операций в эстетической хирургии. Абсолютное большинство пациенток остаются довольны результатами протезирования и, в случае необходимости готовы прибегнуть к операции. Как правило к такой операции стремятся благополучные деловые, часто замужние женщины, у которых в семье стабильные отношения. Основной жалобой является постоянное чувство неловкости из-за слишком маленькой груди.  У некоторых показанием к операции является постлактационная атрофия.

История увеличивающей маммопластики

Первые сообщения о попытках увеличения молочной железы с помощью инъекций парафина относятся к началу ХХ в. Результаты этих манипуляций были катастрофическими: молочная железа оказывалась заполненной плотными массами с формированием длительно не заживающих свищей.

В 50-е – 60-е годы  в качестве материала для инъекций стали применять жидкий силикон. Ближайшие результаты были удовлетворительными, но со временем у большинства женщин формировались болезненные уплотнения с развитием воспаления (гранулемы). Данное осложнение могло быть устранено только с помощью мастэктомии. С учетом этого Международная конфедерация пластических хирургов выступила против использования каких-либо безоболочечных (инъекционных) материалов для увеличения молочных желез. Такие материалы значительно затрудняют и раннюю диагностику заболеваний молочной железы. В этой связи Американское общество пластических и реконструктивных хирургов на разрешает инъекции в область молочной железы даже собственного жира пациентов, поскольку образующиеся кальцификаты также создают уплотнения.

Хирургические имплантаты появились в 1951 г. Вначале это были губки, сделанные из поливинилалкоголя. Однако врастающая в поры этих губок соединительная ткань при своем созревании сжимала изделие, делая протез очень твердым.

В 1963 г. Cronin и Gerlow сообщили об использовании протезов из силиконового геля, заключенного  в плотную оболочку из силиконового эластомера. С незначительными изменениями эти имплантаты остаются базовым стандартом до настоящего времени. Силиконовые эластомеры вызывают минимальную воспалительную реакцию тканей. Вместе с тем, они остаются инородными телами и, как все инородные тела, подвергаются инкапсуляции соединительной тканью. В связи с тем что капсула может сжиматься со временем, решение этой проблемы проводится в направлении совершенствования  протезов.

Предоперационное обследование и подготовка

После тщательного сбора анамнеза (возможна отягощенная наследственность в отношении рака молочной железы), внешнего осмотра и пальпации, решают вопрос о необходимости предоперационной маммографии. Как правило, ее выполняют всем женщинам в возрасте старше 35 лет. Клиническая фотодокументация обязательна, так как опыт показывает, что пациенты после операции часто забывают о том, как выглядела их грудь.

Перед пластическим хирургом стоит задача убедить пациента в том, что важно добиваться эстетически сбалансированной формы молочной железы, а не стремиться лишь к увеличению ее размеров. Проведение предоперационного планирования размеров и формы молочных желез стало возможным после разработки биоразмерной системы увеличения молочной железы (фирма  МсGhan, США). При использовании других протезов будущий объем молочной железы можно предсказать лишь с некоторой долей вероятности, положив в бюстгальтер пластиковый пакет, заполненный тем или иным количеством жидкости.

Учитывая, что пациенты – это, как правило, здоровые женщины, операцию можно выполнять в амбулаторных условиях, даже применяется наркоз. Антибиотики используют с профилактических целях только перед операцией.

Варианты оперативной хирургической техники

Среди оперативных доступов наиболее часто используют три: вдоль субмаммарной складки, в подмышечной ямке и по нижнему краю ареолы (рис.164).

Первый из них отличается своей простотой: пространство позади молочной железы или позади большой грудной мышцы для размещения протеза может быть сформировано из небольшого (4 – 5 см) разреза. Доступ позволяет выполнять тщательный гемостаз и изменять положение имплантата. Именно поэтому субмаммарный доступ является единственно возможным для установления биоразмерного протеза анатомической формы.

Разрезы вдоль передней линии роста волос в подмышечной ямке и по нижнему краю ареолы оставляют менее заметные рубцы. Однако выполнение самих доступов более сложное из-за трудностей остановки возможного кровотечения (не дают достаточного обзора раны).

Вне зависимости от вида доступа особое внимание уделяют предупреждению повреждения чувствительного нерва соска, который является ветвью IV межреберного нерва. Эта ветвь выходит из межреберного промежутка у наружного края большой грудной мышцы, проходит через наружную часть молочной железы в слой подкожной жировой клетчатки, затем снаружи подходит к ареоле. Повреждение нерва влечет за собой не только нарушение эрогенной чувствительности, но и потерю возможности кормить грудью из-за отсутствия эрекции соска.

В зависимости от клинической ситуации может варьировать и положение имплантата (рис.165).

В соответствии с базовой технологией протез помещают позади молочной железы под собственной фасцией молочной железы на передней поверхности большой грудной мышцы. Ряд хирургов предпочитают располагать протез позади большой грудной мышцы. При этом мышца закрывает только верхнюю и медиальную части имплантата. Позднее была разработана модификация операции с закрытием оставшихся наружной и нижней частей передней зубчатой мышцей. Есть основания полагать, что контрактура рубцовой капсулы вокруг протеза меньше выражена при расположении протеза под мышцей. Однако при этой локализации существует опасность уплощения верхнего контура молочной железы, а также смещения эндопротеза кнаружи. Как правило, это происходит, когда реберный и грудинный края большой грудной мышцы не были в достаточной степени отсечены от точек фиксации.

Вне зависимости от выбранного места расположения имплантата подготовленная для него полость должна быть достаточно большой, чтобы вместить протез не вызвав деформации и натяжения тканей. Особое внимание уделяют остановке кровотечения. При этом очень эффективно использование длинного ретрактора и пинцета для электрокоагуляции, а также лобного осветителя с волоконной оптикой. Дренажи обычно не требуются. Поддерживающее эластичное белье может быть полезным в ранний послеоперационный период.

Типы имплантатов

Широкое распространение получили четыре основные вида имплантатов. Для трех оболочкой служит силиконовый эластомер, заполненный силиконовым гелем; изотоническим раствором натрия хлорида; гелем и солевым раствором в двухоболочечном протезе. Четвертый тип – это имплантаты с полиуретановым губчатым покрытием.

Поверхность силиконовых оболочек может быть гладкой или рифленой, текстурированной. Согласно последним исследованиям, текстурированная поверхность увеличивает площадь соприкосновения протеза с окружающей тканью и изменяет направление сжимающих сил в рубцовой капсуле. В результате уменьшается вероятность сдавления имплантата.

Вне зависимости от типа имплантата его необходимо оберегать от возможных повреждений острыми предметами и от загрязнения во время операции, например тальком.

Послеоперационный уход и возможные осложнения

Боль после операции не характерна и легко устраняется при использовании ненаркотических анальгетиков. Осложнения также встречаются редко. Возможно образование гематомы, которая вызывает боль и отек тканей (до 2% наблюдений). Если гематома достаточно больших размеров, то для устранения источника кровотечения нужна повторная операция.

Инфекционные осложнения  бывают очень редко. Вместе с тем, если только они не являются поверхностными, требуется удаление протеза.

Неудовлетворительные результаты

Операция увеличивающей маммопластики имеет два наиболее распространенных побочных эффекта: нарушение чувствительности соска и рубцовая контрактура капсулы. Сенсорные нарушения встречаются в среднем у 10 – 15% пациентов.

Наиболее часто беспокойство вызывает контрактура рубцовой капсулы. Все имплантаты инкапсулируются рубцом, но это обычно не приводит к видимым последствиям. Вместе с тем, у ряда пациентов этот рубец сжимается, что проявляется сферической деформацией молочной железы и ее нарастающим уплотнением.

Данные опроса оперированных женщин показали, что почти 40% из них хотели бы иметь менее плотную грудь. Клинически значимые степени контрактуры, когда прощупывались края протеза или они становились видимыми, определялись у 10 – 12% женщин. Вместе с тем, следует отметить что 96% женщин остались довольны результатами операции, несмотря на контрактуру, так как они предпочитают иметь более плотную, чем маленькую и мягкую молочную железу.

Сжатие рубцовой капсулы происходит за счет сокращения миофибробластов. Природа этого явления не вполне изучена, но известны факторы, влияющие на  степень контрактуры:

1. Образование гематомы.

2. Загрязнение имплантата тальком.

3. Избыточная травма тканей в ходе операции.

4. Неадекватное препарирование тканей с формированием слишком маленькой полости для протеза.

5. Хирургическая инфекция.

6. Пропотевание геля через оболочку имплантата.

Медикаментозные меры профилактики контрактуры, включая использование стероидных гормонов, оказались неэффективными. При сформированной контрактуре показана капсулотомия. Закрытая методика разрыва рубцовой оболочки протеза путем сдавления молочной железы снаружи небезопасна из-за возможного кровотечения или разрыва протеза. Во многих случаях она и не эффективна. Открытая капсулотомия подразумевает рассечение и иссечение капсулы, в том числе эндоскопическим способом. Эффективность операции составляет от 20 до 70 %.

К другим поздним осложнениям увеличивающей маммопластики относят гипертрофию послеоперационного рубца, неравномерность контуров имплантата. В экстремальных ситуациях (высокоэнергетические травмы) возможны разрывы протезов. Заполняющий имплантаты солевой раствор со временем может протекать через клапан. В течении 10 лет жидкость теряют до 50% таких эндопротезов.

Начиная с 1992 г. проблеме биологической судьбы силиконовых имплантатов посвящено наибольшее число научных исследований в пластической хирургии. Согласно экспериментальным и клиническим данным, нет никаких очевидных доказательств того, что силиконовые протезы вызывают  рак и аутоиммунные заболевания, а также аллергические реакции. Нет свидетельств тератогенного и мутагенного воздействия силиконового геля, как и доказательств его попадания в материнское молоко. Наличие имплантата не затрудняет выполнение маммографии и не препятствует раннему выявлению заболеваний молочной железы.