Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными. Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ). Истинное НМ при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы. Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них. СИНОНИМЫ Урогенитальная атрофия. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода. К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят: ●дефицит эстрогенов; ●наследственную предрасположенность (при различных видах НМ). КЛАССИФИКАЦИЯ Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют: ●УГР лёгкого течения; ●УГР среднетяжёлого течения; ●тяжёлые УГР. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов. Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как: ●нижняя треть мочеточников; ●мочевой пузырь; ●мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий; ●матка; ●мышцы и эпителий влагалища; ●сосуды влагалища; ●мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.
Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии. Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток. Основные звенья патогенеза УГР: ●нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции; ●нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации; ●нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении; ●уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря; ●изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия. Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют: ●симптомы, связанные с АВ; ●расстройства мочеиспускания. Симптомы, связанные с АВ: ●сухость, зуд, жжение во влагалище; ●диспареуния (болезненность при половом акте); ●рецидивирующие выделения из влагалища; ●контактные кровянистые выделения; ●опущение передней и задней стенок влагалища. Расстройства мочеиспускания включают: ●поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки); ●никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь); ●цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря); ●НМ при напряжении; ●императивные позывы к мочеиспусканию; ●императивное НМ. Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря: ●поллакиурия; ●никтурия; ●императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ. У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ. ДИАГНОСТИКА В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют: ●рН влагалищного содержимого, равное 6–7; ●истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя раствором с глицерином©, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии); ●индекс состояния влагалища (табл. 26-2). Таблица 26-2. Индекс состояния влагалища
При диагностике нарушений мочеиспускания используют: ●5балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии): ♦1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь; ♦2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь; ♦3 балла — умеренные нарушения; ♦4 балла — выраженные нарушения; ♦5 баллов — крайне выраженные нарушения; позывах к мочеиспусканию); ●комплексное уродинамическое исследование (оценивают физиологический и цистометрический объём мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъёмов давления мочеиспускательного канала и детрузора). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями: ●неспецифические и специфические вагиниты; ●бактериальные циститы, бактериурия; ●внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами; ●заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря: ♦сахарный диабет; ♦энцефалопатии различной этиологии; ♦заболевания позвоночного столба и спинного мозга; ♦болезнь Альцгеймера; ♦болезнь Паркинсона; ♦нарушения мозгового кровообращения. ЛЕЧЕНИЕ Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ. ЗГТ — основа лечения УГР. Схемы лечения подбирают индивидуально с учётом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная). Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания, помимо ЗГТ, включает применение различных препаратов, оказывающих селективное действие на мхолино и αадренорецепторы мочеполового тракта. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5–7 лет. Основные принципы ЗГТ: ●Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ. ●Используют лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Дозы эстрогенов небольшие и соответствуют таковым в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин. ●Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке) предотвращает развитие ГПЭ. ●Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС. Существуют три основных режима ЗГТ: ●монотерапия эстрогенами или гестагенами; ●комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в циклическом режиме; ●комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме. В дополнение или как альтернативу системной ЗГТ можно проводить местную терапию эстрогенами (эстриолом). Производитель препарата овестин© (компания «Органон») рекомендует применять препарат по одной свече либо по одной дозе крема 1 раз в день в течение 3 нед. Затем проводят поддерживающую терапию по одной свече или дозе крема в день 2 раза в неделю. На практике успешно апробированы и другие схемы лечения: эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25–0,5 мг через сутки 3 мес, затем 2 раза в неделю постоянно. Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости можно проводить пожизненно.
|