КОД ПО МКБ-10
I26 Лёгочная эмболия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии. Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине.
АНАМНЕЗ
В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания:
• на нарушения жирового обмена;
• на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены;
• на тромбоз глубоких вен голени;
• на илеофеморальный тромбоз;
• на ревматические пороки сердца;
• на АГ;
• на инфекционные заболевания;
• на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;
• на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• на приём глюкокортикоидов;
• на заболевания почек;
• на тяжёлый гестоз.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном исследовании оценивают:
• цвет кожных покровов и слизистых (цианоз);
• характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание);
• частоту пульса (тахикардия).
Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры:
• АЧТВ;
• коагулограмму
• протромбиновый индекс;
• фибриноген;
• агрегацию тромбоцитов;
• растворимые комплексы мономеров фибрина;
• D-димер.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки. При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят:
• с пневмонией;
• с инфарктом миокарда;
• с приступом стенокардии;
• с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 35 нед. ТЭЛА.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Предотвращение распространения тромбоэмболии.
• Восстановление функции дыхания.
• Нормализация лёгочной гемодинамики.
• Оптимизация системы гемостаза.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных
артерий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии. Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода. При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом. При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога.
ПРОФИЛАКТИКА
Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Акушерство: Учебная литература для студентов медицинских вузов / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: Медицина, 2000.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред. В.И.Кулакова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 560 с. Ферстрате М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. — М.: Медицина, 1986.
Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. — 1998. — № 1.
Goodacre S. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis / S. Goodacre, A.J. Sutton, F.C. Sampson // Ann Intern Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 129–139. Oudega R. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients / R. Oudega, A.W. Hoes, K.G.M. Moons // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 100–107.
I26 Лёгочная эмболия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии. Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине.
АНАМНЕЗ
В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания:
• на нарушения жирового обмена;
• на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены;
• на тромбоз глубоких вен голени;
• на илеофеморальный тромбоз;
• на ревматические пороки сердца;
• на АГ;
• на инфекционные заболевания;
• на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;
• на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• на приём глюкокортикоидов;
• на заболевания почек;
• на тяжёлый гестоз.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном исследовании оценивают:
• цвет кожных покровов и слизистых (цианоз);
• характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание);
• частоту пульса (тахикардия).
Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры:
• АЧТВ;
• коагулограмму
• протромбиновый индекс;
• фибриноген;
• агрегацию тромбоцитов;
• растворимые комплексы мономеров фибрина;
• D-димер.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки. При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят:
• с пневмонией;
• с инфарктом миокарда;
• с приступом стенокардии;
• с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 35 нед. ТЭЛА.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Предотвращение распространения тромбоэмболии.
• Восстановление функции дыхания.
• Нормализация лёгочной гемодинамики.
• Оптимизация системы гемостаза.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных
артерий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии. Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода. При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом. При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога.
ПРОФИЛАКТИКА
Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Акушерство: Учебная литература для студентов медицинских вузов / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: Медицина, 2000.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред. В.И.Кулакова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 560 с. Ферстрате М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. — М.: Медицина, 1986.
Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. — 1998. — № 1.
Goodacre S. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis / S. Goodacre, A.J. Sutton, F.C. Sampson // Ann Intern Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 129–139. Oudega R. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients / R. Oudega, A.W. Hoes, K.G.M. Moons // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 143. – P. 100–107.
Читайте также Тромбоз глубоких вен и беременность
