Actionteaser.ru - тизерная реклама
Всё для всех - медицина
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
Меню сайта
Форма входа
Поиск
Мини-чат
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
 Тепловой, Солнечный удар
ТЕПЛОВОЙ УДАР. 
Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую и  опасную форму тепловых заболеваний. Без лечения он приводит к очень высокой летальности, которая и при наличии лечения весьма  значительна. 
Тепловой удар - это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела, с развитием термических повреждений многих систем организма, особенно  центральной нервной системы. Повышение температуры тела возникает в  результате воздействия одного или нескольких факторов, как эндогенных, так и экзогенных. Частым и характерным признаком является прекращение потоотделения. Очень высокая температура тела, которая обычно наблюдается при тепловом ударе, связана с нарушением равновесия ме:мсду теплопродукцией и теплоотдачей. В одних случаях эндогенная теплопродукция или экзогенное поступление тепла превышают возможности организма отдавать тепло. В других - какие то факторы мешают организму отдавать тепло, образующееся при нормальном обмене веществ. Нередко этот синдром является результатом сочетания обеих причин. Во многих случаях тепловой удар у детей своевременно не диагностируется и часто неверно расценивается как «лихорадка». Рост теплопродукции или увеличение поступления тепла извне. Обычно механизм теплоотдачи функционирует весьма эффективно, и организм способен освобождаться от значительного количества избыточного тепла, образующегося в результате обмена веществ. Повышенная теплопродукция - это важный этиологический фактор в развитии теплового удара, однако он редко бывает единственной причиной (табл. 18). Злокачественная гипертермия, о которой подробно пойдет речь ниже, представляет собой особый пример теплового удара, обусловленного одним только увеличением теплопродукции. В большинстве же случаев тепловой удар 
возникает тогда, когда увеличение теплопродукции сочетается с действием определенных внутренних или внешних факторов, препятствующих теплоотдаче.  
Таблица 18.

Во многих случаях, чаще всего у взрослых и подростков, физические упражнения или напряженная работа играют важную роль в развитии теплового удара, особенно если они сочетаются с жаркой, влажной внешней средой или с нарушением потоотделения. У  здорового ребенка или взрослого, если на них нет очень теплой одежды,тепловой удар обычно не возникает даже при тяжелой физической работе, если воздух прохладный и сухой. Лихорадка инфекционной природы может оказывать  отрицательное влияние на развитие тепловых заболеваний. Температура тела при лихорадке, являющаяся терморегуляторным ответом на болезнь, не достигает такого уровня, при котором происходят тканевые  повреждения. Но при излишнем укутывании или приеме горячей ванны температура тела у лихорадящего больного может подняться до  такого уровня, при котором может возникнуть тепловой удар. Высокая температура внешней среды не только препятствует процессу теплоотдачи, но и ведет к повышенному поступлению тепла извне. Если окружающая температура превышает температуру тела,то тепло поступает в организм путем кондукции и конвекции. В этих условиях алкоголь, который вызывает расширение сосудов, ведет к увеличению абсорбции тепла кожей и способствует его переносу в  глубь тела. Таким образом, алкоголь, обычно обладающий гипотермическим действием, в очень жарких условиях вызывает  гипертермию. Организм так же полз^ает тепло от солнечного излучения. При одинаковой внешней температуре больше нагревается объект, находящийся под прямым воздействием солнечных лучей, чем в тени. В качестве наиболее характерного примера воздействия солнечного  излучения на объект можно взять автомобиль, находящийся под  прямыми лучами солнца. Температура в нем значительно превышает  температуру воздуха. При наружной температуре 28,3^ С внутри  автомобиля, находящегося на солнце с открытыми на 3 см окнами, температура доходит до 43,8 С. При очень высокой окружающей температуре  резко снижается эффективность действия механизмов теплоотдачи и температура тела повышается.Нарушение теплоотдачи. Большинство случаев теплового удара связано с нарушением теплоотдачи, а многие вызваны одним из механизмов (табл. 40). При нормальной температуре воздуха  теплопродукция, обусловленная нормальным обменом веществ, превышает потребности в тепле, необходимые для поддержания температуры  тела. Даже в покое, если прекратить все теплопотери организма,  температура «ядра» будет возрастать примерно на 1^С в час. В обычных  условиях нечувствительная перспирация ведет к потере 25% базального тепла. Во влажной атмосфере происходит нарушение нечувствительной перспирации, и потоотделение становится важнейшим  механизмом теплоотдачи. У взрослого человека в течение 1 ч может  выделиться 1,5 л пота, а при хорошей температурной акклиматизации потоотделение превышает 3 л/ч. Классическим примером теплового удара является его развитие у ранее здоровых людей, спортсменов или рабочих, занятых тяжелым физическим трудом в жаркой и влажной окружающей среде. Сначала у них повышается температура тела, что является нормальным  феноменом, и главным механизмом теплоотдачи и контроля температуры тела становится потоотделение. Затем потоотделение прекращается! Кожа становится сухой и горячей и температура тела быстро  нарастает, достигая 43,ЗС или даже 45,5С. По непонятным причинам происходит резкое нарушение терморегуляции. В ряде случаев уменьшение потоотделения возникает как следствие попытки организма сохранить объем крови в условиях дегидратации. Эти процессы берут верх над механизмами, поддерживающими нормальную температуру тела. В 
таких ситуациях обычно наблюдается сухая и горячая кожа, которая представляет собой характерный, но отнюдь не обязательный  симптом теплового удара. Несомненно, если условия внешней среды  являются достаточно жаркими и влажными, то тепловой удар может развиться и без физической нагрузки. 
Таблица 19. 


Следует помнить, что в развитии теплового удара у детей и подростков повышенная физическая активность не играет роли.  Наиболее распространенной причиной теплового удара у них является высокая температура и влажность внешней среды, дегидратация и слишком теплая одежда. Другими причинами дегидратации и теплового удара могут быть инфекционная диарея, несахарный диабет, муковисцидоз,  неврологические заболевания с нарушением механизма контроля жажды и лишение ребенка воды при плохом за ним уходе. Ангидротическая эктодермальная дисплазия связана с  врожденной малочисленностью потовых желез. Дети при этом заболевании не потеют и в жаркую влажную погоду подвержены высокому риску  развития теплового удара. Патологические изменения. Для теплового удара характерны тепловые повреждения структуры и функции различных органов и систем организма. Может развиться также клеточная деструкция из-за денатурации и инактивации ферментов или вследствие разжижения и деструкции липидов клеточных мембран. Кроме того, к повреждению тканей ведут клеточные повреждения, вызванные гипоксией.  Гипоксия развивается как в результате роста потребности в кислороде для обеспечения метаболических нужд, возросших из-за повышения  температуры тела, так и вследствие снижения тканевой перфузии, вызванной шоком. Таким образом, при тепловом ударе физическая  активность, вероятно, вследствие того, что она связана с расходованием на ее обеспечение кислорода, внутренним образованием тепла,  двуокиси углерода и метаболических кислот, ведет к более выраженному поражению тканей и более высокой летальности. Геморрагический диатез, который часто наблюдается при  тепловом ударе, возникает в результате действия различных механизмов:термической инактивации факторов свертывания крови, деструкции тромбоцитов и мегакариоцитов, некроза печени и коагулопатии  потребления. При патологоанатомическом исследовании  распространенные петехии и крупные очаги кровоизлияния отмечаются во всех тканях. Иногда также наблюдают фрагментированные эритроциты и дегенеративные формы мегакариоцитов. 
Клиническая картина. В классических случаях тепловой удар имеет острое начало и развивается у подростков или взрослых,  выполняющих тяжелую физическую работу. До возникновения коллапса может отмечаться короткий продромальный период с головной болью, головокружением, помрачением сознания. У детей младшего и среднего возраста тепловой удар, как правило, не связан с напряженной физической работой и имеет менее острое начало, однако тяжелейший коллапс может развиться молниеносно. Тепловой удар следует  подозревать у любого ребенка, который потерял сознание в условиях сильного теплового воздействия или при температуре тела более 40,6 С. Основными факторами и симптомами, которые следует учитывать при диагностике теплового удара, являются сильное тепловое  воздействие, значительная физическая активность, повышение температуры тела до 40^С и выше, выраженное нарушение функции ЦНС, ангидроз (последний отмечается не всегда) (табл. 20). Неврологическая симптоматика варьирует от возбуждения и спутанности сознания на ранних стадиях до ступора и комы. Часто развиваются судороги. Нередко отмечаются атаксия и другие  очаговые неврологические нарушения. Может развиться отек мозга, иногда в тяжелой форме. При патологоанатомическом исследовании  выявляются кровоизлияния и дегенерация нейронов во всех отделах ЦНС .  
Таблица 20.
 

Нередко наблюдается дегидратация и недостаточность  периферической циркуляции. Обязательно развивается тахикардия, как  правило, гипервентиляция и респираторный алкалоз. Может отмечаться как увеличение, так и снижение системного артериального давления, сердечного выброса и центрального венозного давления. Изменения на ЭКГ у перенесших тепловой удар, включали неспецифические,  изменения волны ST-T, инверсию зубца Т и удлинение интервала Q-T. При тепловом ударе могут иметь место кровотечения, как  изолированные, так и в сочетании с другими симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Они являются  неблагоприятным прогностическим признаком. Нарушения функции печени варьируют от повышения активности ферментов до желтухи или  явной печеночной недостаточности. При патологоанатомическом  исследовании отмечаются гепатоцеллюлярная дегенерация центральных областей долек и некрозы. В результате термического повреждения может развиться холестаз. Нарушение функции печени может  привести к вторичным изменениям факторов свертывания. Острая почечная недостаточность как следствие острого ка- нальцевого некроза отмечается в 5 - 25% случаев. Дегидратация развивается у большинства больных, особенно в раннем возрасте. У детей младшего возраста также часто отмечаются рвота и диарея и иногда бывает трудно решить, являются ли рвота и диарея причиной или следствием теплового удара.  Иногда у больных с тепловым ударом серьезную проблему представляет рабдомиолиз, особенно если тепловое повреждение  развилось при выраженной физической активности. Рабдомиолиз  сопровождается гиперкалиемией, миоглобинемией и миоглобинурией. При патологоанатомическом исследовании наблюдаются дегенерация и некроз мышечных волокон скелетной мускулатуры. Часто отмечаются сдвиги показателей лабораторных  исследований. Концентрация натрия в сыворотке может изменяться в обоих направлениях, однако, как правило, наблюдается ее увеличение. При тепловом ударе наблюдается истощение запасов калия в  организме, хотя это может и не отражаться на уровне калия в сыворотке. При развитии почечной недостаточности или рабдомиолиза  концентрация калия в сыворотке, как правило, нарастает. К другим сдвигам лабораторных показателей относятся гипо- фосфатемия, гипокальциемия, респираторный алкалоз,  метаболический ацидоз, азотемия, повышение активности в сыворотке ферментов печени, концентрации билирубина и мочевой кислоты. Со стороны свертывающей системы крови отмечается удлинение протромбиново- го времени и частичного тромбопластинового времени. Могут  наблюдаться и другие симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В анализе мочи часто выявляются белок, лейкоцитарные и эритроцитарные слепки. При анализе спинномозговой жидкости  патологические изменения, как правило, не регистрируются. 
Лечение. Летальность при тепловом ударе в детском возрасте довольно высока, но при соответствующем лечении ее можно снизить. Летальность находится в прямой зависимости от тяжести и  длительности гиперпирексии. К другим неблагоприятным прогностическим признакам относятся кома, азотемия,гипотензия, гиперкалиемия,  активность сывороточной аспартатаминотрансферазы (ACT) выше 1000 ME и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Наиболее важным лечебным мероприятием является  немедленное нарулсное охлалсдение для снижения температуры тела. Чем позже оно начато, тем выше летальность. Быстрого охлаждения можно достигнуть только при использовании пакетов со льдом или ванны с ледяной водой. Помещение больного в прохладную комнату и обдувание вентилятором могут быть использованы как дополнительные меры, но не могут заменить ледяную ванну.  Для борьбы с мышечным дро:исанием и для снятия возбу:мсдения во время приема ледяной ванны применяются аминазин и  большие дозы седативных препаратов. С целью предупреждения кожной вазоконстрикции больного следует тщательно массировать. При этом важно вести постоянный контроль за температурой тела, что удобнее всего делать с помощью термистора, введенного в прямую кишку или пищевод. Показания термистора необходимо периодически  контролировать по ртутному термометру. Поскольку с помощью стандартного клинического термометра можно максимально измерить температуру 42,2^С, то при определении более высокой температуры следует взять лабораторный или электронный термометр. Для предупреждения  гипотермии прием ледяной ванны следует прекратить при снижении ректальной температуры до 38,3^ С. Как правило, такая температура достигается через 1 ч. Жаропониэюающие препараты типа ацетилсалициловой  кислоты или парацетамола неэффективны при лечении теплового удара. Это связано с тем, что температура «установочной точки»  гипоталамуса при тепловом ударе остается нормальной. Кроме того,  ацетилсалициловая кислота вызывает повышение теплопродукции за счет  обмена веществ, препятствует агглютинации тромбоцитов и ведет к снижению образования протромбина. Все эти эффекты весьма  нежелательны у больных с тепловым ударом. Кортизон, способствующий снижению лихорадки, также неэффективен в лечении гиперпирексии при тепловом ударе. Противопоказаны атропин и альфа-адренергические  препараты, поскольку первый еще больше угнетает потоотделение, а  последние вызывают кожную вазоконстрикцию. Симптоматическая терапия заключается в применении  кислорода для обеспечения возросших метаболических потребностей, внутривенном введении жидкости с целью коррекции дегидратации и для восстановления объема циркулирующей крови, би-карбоната  натрия для борьбы с метаболическим ацидозом и маннитола при отеке мозга и олигурии. У больных с гипотензией и нарушением сердечного выброса целесообразно использовать изо-протеренол. Эффективным может быть также и допамин, однако материалы об его использовании при тепловом ударе отсутствуют. Очень важно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии и проводить у него  постоянный контроль за состоянием жизненно важных функций организма. Предупреяадение теплового удара. Тепловой удар - это  заболевание, которое можно предупредить. Для детей раннего возраста наиболее важным мероприятием по предупреждению теплового удара в жаркую погоду является достаточное питье. Само собой разумеется, что нельзя оставлятьребенка в закрытом автомобиле, слишком тепло одевать его или подвергать его каким-либо другим образом тепловому воздействию. Детям старшего возраста следует привить правильные навыки по занятию спортом при жаркой и влажной погоде - легко одеваться, обильно пить, своевременно отдыхать, желательно в  прохладном и затемненном месте. Жизненно важной мерой по  предупреждению острого теплового удара при физической нагрузке является акклиматизация. Она повышает эффективность работы мышц,  сердечный выброс, кожную перфузию и, что наиболее важно, способствует значительному росту потоотделения. 

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР. 
Солнечный удар приводит к поражению нервной системы вследствие интенсивного действия прямых солнечных лучей на весь организм, и в первую очередь на область головы. Чаще наблюдается при  длительном пребывании на солнце без головного убора во время  строительных и полевых работ, злоупотреблении солнечными ваннами при  отдыхе на морском побережье и других водоемах. Как правило,  солнечный удар возникает в первые дни отпуска, когда пострадавший не адаптирован к яркому солнцу. Перегревание от воздействия  солнечных лучей как неотложное состояние клинически может проявляться как во время пребывания на солнце, так и через 6-8 часов. 
Клиника. У больного появляются общее недомогание,  головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, рвота. Выражена гиперемия кожных покровов, тахикардия, учащения дыхания,  подымается температура тела, повышено потоотделение. В тяжелых  случаях у пострадавших отмечается резкое головная боль, гипертермия до 40 ^'С и более, падение артериального давления. Учащение дыхания сопровождается в дальнейшем замедлением и переходом вдыхание Чейн- Стокса, появляются клинические признаки отека легких. В  некоторых случаях развиваются судороги, коллаптоидное состояние, галлюцинации, бред. 
Неотложная помощь. Пострадавшего помещают в тень,  освобождают от одежды, для снижения температуры тела, дают выпить холодной воды, прикладывают пузырь со льдом на голову, тело  обертывают простыней, смоченной водой. В тяжелых случаях вышеуказанный комплекс мероприятий дополняют внутривенным вливанием 400,0 - 800,0 мл раствора 0,85% хлористого натрия. В случаях расстройства дыхания вводят подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл кордиамина. При остановке дыхания приступают к проведению искусственного дыхания. При  появлении клинических признаках отека легких внутривенно вводят 0,5- 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы,  назначают мочегонные препараты: внутривенно 2 мл 4% раствора фуросемида, 50 мл урегита, осмотические диуретики - внутривенно 200,0 - 400,0 мл маннитола. Отсутствие четких клинических симптомов улучшения состояния является показанием к госпитализации. Пострадавших  необходимо как можно раньше доставить в лечебное учреждение - общетерапевтическое, детское отделение или палаты интенсивной терапии, где проводится комплексное лечение: ИВЛ, кардиостимуляция, оксигенотерапия, инфузионная терапия. 

Copyright MyCorp © 2024
Google
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 81
Друзья сайта
Космический реминерализатор RemarsGel (РемарсГель) доктора Холодова Разное Create a free website
Счётчики
Яндекс.Метрика Рейтинг сайтов и каталог. Количество посетителей всего, за день Яндекс.Метрика Яндекс.Метрика