Техника операции

Техника абдоминопластики предусматривает несколько этапов и включает рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, мобилизацию кожно-жирового лоскута, пластику мышечно-апоневротического комплекса, формирование пупочного кольца, иссечение излишков кожи и жировой ткани, дренирование полости и закрытие раны. Если операцией предусмотрена липосакция, то сначала рекомендуют производить отсасывание жировой клетчатки, а затем широкое рассечение кожи. При необходимости лисакцию выполняют и на этапе закрытия операционной раны.

 Непосредственно перед операцией производят разметку. Определяют анатомические ориентиры, линию разреза кожи (операционный доступ), площадь мобилизации кожно-жирового лоскута, векторы натяжения, локальные избытки жировой ткани, наличие вентральных грыж.

В начале в качестве ориентиров отмечают мечевидный отросток, реберные дуги, гребни подвздошных костей, лобковый симфиз (рис.166). Разметку удобнее производить в вертикальном положении пациента, а при наличии кожно-жирового фартука - в горизонтальном. Определяют и отмечают на коже проекцию мечевидного отростка грудины и лобкового симфиза, между ними проводят срединную линию, проходящую через пупок. Затем отмечают проекцию реберных дуг и остей подвздошных костей (рис.167).

Следующим этапом является разметка будущего разреза, тип которого зависит от анатомических особенностей, пожеланий пациента, подвижности тканей, наличия послеоперационных рубцов и «полос беременных» на коже передней брюшной стенки. Существует три вида операционного доступа для выполнения абдоминопластики: поперечный (горизонтальный), вертикальный и комбинированный. Горизонтальный разрез может быть проведен в верхней, средней и нижней частях передней брюшной стенки. Существует множество вариантов горизонтальных разрезов, отличающихся только местом и объемом иссекаемых тканей. Наиболее часто применяют нижние операционные доступы по Grazer, Callia, Regnault, Pitanguy (рис.168). С нашей точки зрения наиболее удобны доступы по Mladick и его модификации, а также доступ по O.Rаmirez (1999).

При избытке тканей в нижнем отделе живота и верхней трети бедер рекомендуют делать низкий горизонтальный разрез, позволяющий компенсировать эти излишки и подтянуть нижний край разреза вверх, навстречу верхнему лоскуту.

При малой подвижности тканей и нежелательной широкой мобилизации кожно-жирового лоскута (риск ишемии лоскута прямо пропорционален степени мобилизации) более рационально планировать комбинированный разрез, или чисто горизонтальный, но несколько ближе к пупочному кольцу, чтобы избежать чрезмерного натяжения и ишемии верхнего лоскута, или поднятие в виде птички (рис.169).

Комбинированные разрезы могут захватывать область поясницы, таза (рис.170). Кожно-жировой лоскут мобилизуют до уровня пупка при небольших объемах абдоминопластики и до уровня мечевидного отростка грудины при полной пластике живота с переносом пупка и пластикой белой линии живота (рис.171).

Необходимо помнить, что чем меньше объем мобилизации, тем менее подвижны ткани и сильнее напряжение швов; чем шире отслойка, тем выше риск ишемии лоскута. В каждом конкретном случае важно определить тот объем мобилизации, при котором операция будет выполнена эффективно, с наименьшим риском для пациента.

При наличии излишков подкожной жировой ткани в области передней брюшной стенки и смежных участках, которые не входят в объем удаляемого кожно-жирового лоскута и будут удалены путем липосакции. Их обязательно надо отмечать при разметке (особенности разметки зон липосакции освещены в следующей главе).

Разрез кожи и мобилизация кожно-жирового лоскута

Операцию абдоминопластики производят под наркозом в положении пациента на спине. Для уменьшения кровоточивости тканей по линии разреза вводят раствор эпинефрина или адреналина гидрохлорида в разведении 1:600 000. Разрез производят острым скальпелем послойно до апоневроза, одновременно коагулируя сосуды (рис.172). 

Ассистент при этом отодвигает ткани живота кверху (рис.173). 

Подкожную жировую клетчатку рассекают не перпендикулярно к плоскости апоневроза, а под углом 45° по направлению кверху для создания ступени, которая впоследствии, при ушивании раны, помешает образованию полости на уровне подкожной жировой клетчатки между верхним и нижним краями операционной раны (рис.174). 

Для удобства работы производят сразу и вертикальный разрез по средней линии до пупка (рис.175). Верхний край раны (кожно-жировой лоскут) берут острыми крючками, держалками или зажимами Кохера в двух-трех точках с каждой стороны и приподнимают кверху, открывая плоскость мобилизации над апоневрозом.

Необходимо помнить, что жировая клетчатка, фасция и  апоневроз чувствительны к высыханию, поэтому открытые ткани надо укрывать влажными салфетками.

Отслойку кожно-жирового лоскута производят скальпелем или операционным высокоэнергетическим лазером, что более предпочтительно, так как существенно сокращается время мобилизации при минимальной кровоточивости тканей (рис.176).

Отслойка ножницами  более травматична из-за разминающего действия на ткани. При этом повышается риск послеоперационных осложнений. После отслойки электроножом образуется большая ожоговая поверхность с образованием грубого струпа. Мобилизацию ультразвуковым скальпелем практически не применяют из-за невозможности проконтролировать глубину прогревания тканей.

Продвигаться следует в плоскости между собственной и поверхностной фасциями живота. Исходя из предпосылок, что однородные ткани срастаются лучше, процессы заживления тканей и образования спаек между кожно-жировым лоскутом и стенкой живота будут протекать благоприятнее. До уровня пупка лоскут мобилизуется легко из-за рыхлости жировой ткани и соединительнотканных тяжей (трабекул).

Дойдя до уровня пупка, последний мобилизуют от кожи передней брюшной стенки окаймляющим разрезом (рис.177).

 Ассистент при этом растягивает кожу в стороны от пупка, положив ладони на живот. На соединительнотканной ножке пупка жировую клетчатку оставляют в небольшом количестве. Пупок берут на держалку (рис.178).

Мобилизация лоскута выше пупка более трудна из-за наличия плотных соединительнотканных тяжей, пронизывающих жировую клетчатку и фиксирующих ее к подлежащим тканям. Здесь необходимо по возможности сохранять прободные сосуды (веточки верхних надчревных артерий), питающие кожно-жировой лоскут (рис.179).

 Отслойку производят в пределах сходящихся линий, отмеченных во время разметки на коже  до уровня мечевидного отростка грудины (рис.180).

При необходимости увеличить подвижность тканей верхнелатеральных участков можно путем разрушения соединительнотканных тяжей в этой зоне браншами ножниц. Раскрывающими движениями в перпендикулярной к апоневрозу и коже плоскости разрываются трабекулы, при этом прободающие сосуды сохраняются. Подвижность тканей также увеличивается после липосакции в этих участках.

Нередко пупочное кольцо расширено, а участок белой линии живота выше пупка имеет дефекты, через которые проникает предбрюшинная жировая клетчатка или содержимое брюшной полости с образованием грыжевого выпячивания. Грыжа обязательно подлежит иссечению с выделением и погружением грыжевого мешка, ушиванием грыжевых ворот (на апоневроз накладывают узловые одиночные или Z-образные швы).

Следующий этап – пластика мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки при его атонии и диастазе мышц.

Прежде всего необходимо определить и отметить участки, требующие укрепления. При ослаблении брюшной стенки вдоль белой линии и расхождении прямых мышц живота производят сшивание влагалищ прямых мышц или мышечно-апоневротическую пластику. Разметку проводится раствором метиленового синего или другим естественным красителем. Отмечают среднюю линию, проходящую от мечевидного отростка через пупочное кольцо до лобкового симфиза. Затем очерчивают линию медиального края влагалищ прямых мышц живота, которая на уровне мечевидного отростка расходится, достигает максимальной ширины в средней части белой лини и плавно сходится к лобку (рис.181). 

Первый шов накладывают отступя 1 –  1,5 см от мечевидного отростка грудины колющей иглой изнутри наружу с одной стороны по краю разметки и с наружи внутрь – с противоположной. На медиальные края влагалищ прямых мышц накладывают непрерывный обвивной или узловые вворачивающие швы с шагом 1 – 1,5 см, обычно 8-образные (рис.182). Поверх первого ряда швов на всем протяжении накладывают второй ряд скорняжных швов, которыми захватывают передний листок влагалищ прямых мышц живота.  Шовный материал в этом ряду должен быть умеренно толстым (1-0 – 2-0) и достаточно прочным, желательно нерассасывающимся.

В случаях выраженной дряблости апоневроза применяют мышечно-апоневротическую пластику белой линии живота, состоящую в рассечении влагалищ прямых мышц живота по медиальному краю, мобилизации прямых мышц, которые сшивают между собой над белой линией живота узловыми постоянными швами, и укреплении швами апоневроза (рассеченные передние стенки влагалищ прямых мышц сшивают между собой над мышечным швом в два ряда) – рис.183, 184.

При недостаточном тонусе брюшной стенки в нижних участках ушивание белой линии дополняют пластикой апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости слева и справа (рис.185), при этом предпочтительнее накладывать П-образные вворачивающие швы. Ассистент смещает ткани верхнелатерального участка передней стенки живота медиально вниз, что облегчает затягивание швов.

Далее следует этап формирования пупочного кольца. В норме пупок находится на пересечении срединной линии и линии, проведенной между передне-верхними остями подвздошных костей. Эту точку отмечают при равномерном натяжении кожно-жирового лоскута вниз после придания пациенту положения полулежа. Производят контроль проекции пупка на коже, при этом  хирург проводит правую руку под кожно-жировым лоскутом и упирается кончиком среднего пальца в ножку пупка, а левой рукой определяет проекцию пупка на средней линии, которую также отмечают (рис.186).

Кожный разрез для формирования пупочной воронки производят в виде перевернутой латинской буквы V, с длиной сторон не более 1 –  1,2 см и углом раскрытия 45°. Жировую клетчатку под линией разреза иссекают в виде усеченного конуса, диаметр которого равен толщине подкожно-жировой клетчатки в этой зоне.

Подготовка пупочной воронки при данной методике формирования пупка заключается в том, что из воронки иссекают сектор, равный 1/3 окружности пупка. После этого пупочную воронку подшивают к поверхности кожи узловыми абсорбируемыми швами 4-0 – 5-0 с захватом в шов апоневроза (рис.187). В этой методике отсутствует циркулярный рубец вокруг пупка, особенно заметный по нижнему периметру, но она не приемлема при вертикальном  или комбинированном разрезе. В случае вертикального или комбинированного разреза в точке формирования пупка из кожно-жирового лоскута высекают жировую клетчатку в виде конуса, как было уже сказано выше, и пупочную воронку циркулярно подшивают к коже и апоневрозу для создания более естественного втяжения пупка.

После формирования пупочного кольца между кожно-жировым лоскутом и мышечно-апоневротическим комплексом накладывают отдельные лавирующие абсорбируемые швы, располагающиеся равномерно по всей поверхности отслоенного лоскута с натяжением медиально и вниз. Они обеспечивают иммобилизацию лоскута относительно апоневроза, уменьшают напряжение на основной линии швов (рис.188, 189).

Определяют величину излишков лоскута по средней линии, смещая нижний край разреза вверх с таким же натяжением, как и верхний книзу (рис.190).

 Верхний кожно-жировой лоскут рассекают, и накладывают первый провизорный шов. После этого измеряют избытки кожно-жирового лоскута в латеральных участках, при этом векторы натяжения распределяются в виде веера с условной средней точкой на уровне лобка (рис.191).

 Следует внимательно следить за микроциркуляцией в дистальных отделах кожно-жирового лоскута. В случае обнаружения признаков ишемии надо ослабить натяжение тканей или перевести горизонтальный разрез в комбинированный. Провизорные швы накладывают через каждые 5 – 7 см. Излишки кожи и жировой клетчатки отсекают (рис.192).

До ушивания раны полость промывают раствором антисептика или антибиотика. Дренирование производят из двух-трех точек трубчатыми дренажами с подключением источника вакуума (активное дренирование), что обеспечивает отток из нижнего этажа брюшной полости (рис.193).

 Разрез ушивают послойно. На подкожную жировую клетчатку накладывают редкие узловые абсорбируемые швы 2-0 – 3-0 до сопоставления краев, при этом в шов обязательно захватывают поверхностную фасцию (рис.194). 

Следующий ряд узловых подкожных швов узлами внутрь накладывают абсорбируемым материалом 3-0 – 4-0 и последний внутрикожный  непрерывный шов – не абсорбируемым  монофиламентным материалом 3-0 (дермалон, ПВДФ) на режущей игле (рис.195). При возникновении в углах раны избытков ткани (так называемые «собачьи ушки») выполняют поверхностную липосакцию или убирают излишки тканей, но для этого необходимо продлить разрез.

 Сразу после операции, до выхода пациента из наркоза, живот затягивают в корсет или простынь, сложенную в несколько раз, во избежание расхождения  внутренних швов и образования полости между кожно-жировым лоскутом и апоневрозом. В первые сутки после операции пациент находится в функциональной кровати в положении полусидя для разгрузки швов и уменьшения напряжения лоскута. Послеоперационное ведение пациентов включает антибактериальную, антигистаминную терапию, диету, физическую нагрузку. Швы снимают на 10 – 14-е сутки. Компрессионное белье, бандаж необходимо носить в течение 3 – 4 нед.

 Осложнения абдоминопластики

Внимательный отбор пациентов, тщательные предоперационная подготовка и планирование, щадящая оперативная техника и применение современных методик и технологий выполнения операций позволило значительно увеличить количество благоприятных исходов операций, но риск осложнений все же остается. Многие из них обнаруживаются уже во время операции и могут быть устранены по ходу вмешательства, другие проявляются в послеоперационный период и способны затягивать период реабилитации до нескольких месяцев.

Гематома и серома являются самыми частыми осложнениями при широкой мобилизации тканей. Щадящие манипуляции с тканями, тщательный гемостаз, адекватный дренаж полости и наложение иммобилизирующих промежуточных швов могут уменьшить вероятность возникновения этих осложнений. Иммобилизирующие швы не только уменьшают смещение лоскута относительно мышечно-апоневротического комплекса, но и разделяют полость на отдельные участки, что локализует процесс. Гематома обычно проявляется в ранний послеоперационный период и может явиться причиной инфекции и некроза лоскута. Ее удаляют путем пункции толстой иглой или через раскрытую на небольшом участке операционную рану в наиболее ранние сроки. Для полного исчезновения серомы иногда требуется до 5 – 6 пункций с интервалом 1 – 2 сут. Нераспознанные серомы могут затягивать период реабилитации до нескольких недель.

Некроз кожи и подкожной жировой клетчатки. Внимательная предоперационная подготовка, применение современных методик операции способствуют значительному снижению количества случаев некроза кожи и подкожной жировой клетчатки. В группу риска по данному осложнению входят пациенты, страдающие сахарным диабетом, гипертонической болезнью, курильщики и пациенты, ранее перенесшие операции на передней брюшной стенке. Слишком широкая мобилизация кожно-жирового лоскута и чрезмерное натяжение его повышают вероятность возникновения ишемии в дистальных участках лоскута. Применение горизонтального разреза увеличивает риск возникновения этих осложнений, поэтому при малейших признаках ишемии тканей во время операции следует переходить на комбинированный разрез.

Легкая степень ишемии может быть не замечена во время операции и впоследствие, на 2-е – 3-и сутки после операции, проявиться краевым некрозом шириной 1 – 2 см по ходу шва. Лечение в этом случае консервативное, и состоит в том чтобы сохранить струп как можно дольше, до образования под ним грануляций.

При более глубокой ишемии и некрозе тканей с расхождением швов производят некрэктомию, очищают края раны и применяют ферментные гели и мази до появления грануляций, после чего накладывают вторичные швы. На качестве послеоперационного результата это практически не отражается.

 Только большие участки некроза представляют проблему с эстетической точки зрения, так как для закрытия дефекта необходимо перемещение тканей из других участков. Иногда решить эту проблему помогает клиновидное иссечение некротизированных тканей  на участке ниже пупка с наложением вторичных швов по типу комбинированного доступа. При возникновении обширного некроза лоскута реабилитационный период может затянуться до 4 – 5 мес.

Расхождение швов. Слишком сильное натяжение тканей и напряжение при затягивании швов, недостаточно глубокое их наложение могут привести к прорезыванию нитей и расхождению швов в послеоперационный период. Ношение бандажа, положение в кровати с несколько подтянутыми к животу ногами в ранний послеоперационный период, а в дальнейшем несколько наклоненное вперед положение туловища при ходьбе в первые 7 сут после операции позволяют уменьшить напряжение швов и создать благоприятные условия для заживления раны. У пациентов пожилого возраста и курильщиков кашель может спровоцировать возникновение этого осложнения, поэтому в курс послеоперационного лечения следует включать противокашлевые средства.

Если расхождение швов все же произошло, то наложение глубоких вторичных швов, обеспечивающих соприкосновение краев раны, может исправить положение.

Инфекция (нагноение). Источником бактериального загрязнения раны может быть кожа или окружающий воздух. Дооперационное и интраоперационное внутривенное введение антибиотиков, орошение полости антисептиками по ходу операции, адекватное дренирование и послойное закрытие операционной раны позволяют избежать этого осложнения. Острые воспалительные заболевания внутренних органов или кожи являются временным противопоказанием к пластике живота.

Лечение при нагноении включает вскрытие, промывание антисептиками и дренирование очага воспаления. После определения чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам, назначают антибиотикотерапию и проводят дезинтоксикационную терапию.

Осложнения со стороны пупка. Основными осложнениями со стороны пупка являются неправильная его форма и расположение, рубцовая деформация, а также частичный или полный некроз. Применение для пластики пупка методики перевернутой латинской буквы V позволяет избежать как неправильной его формы, так и деформации, вызванной циркулярным рубцом. Пупок может быть смещен в сторону от средней линии в сторону, либо располагаться слишком высоко или низко. Его положение может быть изменено, но при этом не исключено образование дополнительного рубца. Этой ошибки можно избежать, сделав тщательную разметку ориентиров и предельно точно выполнить умбиликопластику. Некроз пупка встречается чрезвычайно редко, но он возникает при слишком плотном сведении апоневроза белой линии живота вокруг соединительно-тканной ножки пупка. Место выхода пупка из швов апоневроза должно пропускать кончик пальца. При возникшем некрозе показано удаление пупка с последующей реконструкцией  местными тканями в холодный период.

Послеоперационные рубцы. Качество послеоперационных рубцов обычно удовлетворяет пациентов, однако в случаях несоблюдения техники послойного закрытия раны, чрезмерного напряжения лоскута или последствий некроза тканей возможно образование гипертрофических рубцов. Келоидные рубцы образуются исключительно редко.

Хирургическая коррекция рубцов обязательно должна дополняться такими консервативными методами лечения и профилактики гипертрофических рубцов, как лучевая терапия, введение стероидных гормонов в область рубца, компрессионная терапия. Лечение гипертрофического околопупочного рубца только консервативное из-за высокой вероятности рецидива процесса после иссечения.

Повреждение нервов. Фактически у всех пациентов, перенесших абдоминопластику, отмечается нарушение чувствительности в дистальном отделе лоскута, в виде частичной анестезии либо гиперестезии. Во время операции следует соблюдать особую осторожность, чтобы не захватить в шов нервы, проходящие в латеральных участках кожно-жирового лоскута (ветви подвздошно-подчреного и подвздошно-пахового нервов). Чувствительность восстанавливается обычно в течение года после операции, хотя не всегда полностью.