Техника маммопластики по M. Lejour

Точная предоперационная разметка является ключом к успеху при вертикальной маммопластике, которую выполняют у пациенток с маленькими, средними и большими молочными железами. Вместе с тем, необходимо учитывать состояние симметрии желез до операции и не следует изменять разметку интраоперационно. Маркировка периареолярного разреза требует особого внимания, так как она варьирует от формы «купола мечети» при мастопексии до эллипса при редукционной маммопластике.

Объем новой молочной железы планируется с учетом роста, массы тела пациентки, а также ширины плеч. Тип железы (плотная или мягкая, с широким или узким основанием) не влияет на разметку.

Разметку производят в положении пациентки стоя. В качестве ориентира сначала отмечают срединную линию груди, субмаммарную складку. Расположение субмаммарной складки очень вариабельно у различных индивидуумов; она находится между V – VIII ребрами. Данная складка представляет собой нижнюю границу рассечения кожи и молочной железы при вертикальной маммопластике. Далее отмечают вертикальную ось молочной железы. Она расположена на расстоянии – 10 – 14 см от срединной линии молочной железы и идет параллельно ей. Это расстояние зависит от ширины грудной клетки и позиции молочной железы. Ось продлевают вниз от уровня субмаммарной складки. Эта разметка будет служить ориентиром для вертикальных боковых линий при дальнейшей  маркировке молочной железы.

Для определения размещения сосково-ареолярного комплекса можно воспользоваться следующим способом: находят проекцию точки пересечения среднеключичной линии с линией, проведенной через середину расстояния между локтевым сгибом и акромионом (рис.150).

 M.Lejour считают точным местом размещения сосково-ареолярного комплекса точку проекции середины субмаммарной складки на переднюю поверхность железы. Данную точку определяют путем расположения указательного пальца хирурга в центре субмаммарной складки, в месте пересечения ее с вертикальной осью железы, и мысленного проведения горизонтальной линии через молочную железу на ее переднею поверхность (рис.151,а). При наличии больших молочных желез эта точка может быть перемещена на 1 – 2 см медиальнее, для того чтобы избежать расположения сосково-ареолярного комплекса слишком кнаружи. Затем измеряют расстояние между этой точкой и срединной линией груди. Сосок обычно располагается в 12 см (от 10 до 14 см в зависимости от ширины грудной клетки) от этой линии и на расстоянии около 18 – 22 см от яремной вырезки (рис.151,б). Место расположения будущего соска на противоположной стороне определяют аналогичным способом. Для того чтобы это сделать было легче, необходимо измерить получившееся расстояние от соска до срединной линии молочной железы и яремной вырезки.

После нахождения вышеописанных ориентиров производят разметку боковых сторон. Для этого молочную железу поочередно смещают в медиальную и латеральную сторону и проводят вертикальные линии на каждой стороне железы как продолжение ранее отмеченной вертикальной оси молочной железы (рис.152). От силы, которая прикладывается для того, чтобы отвести молочную железу во время маркировки, будет зависеть и количество удаляемых тканей. Если молочные железы сместить с большей силой, то боковые линии окажутся на большем расстоянии друг от друга и соответственно будет удален больший объем тканей. При незначительных усилиях меньше тканей будет удалено, а значит, молочная железа будет иметь больший объем. Как следствие этого разметка боковых линий может варьировать, поэтому важно проверять расстояние от этих линий до срединной линии молочной железы и расстояние между боковыми вертикальными линиями каждой молочной железы, особенно при наличии очень больших молочных желез, с которыми трудно манипулировать. Смещение молочной железы во время этих манипуляций должно быть направлено вверх. Вначале движение проводят по часовой, затем – против часовой стрелки для ротации вначале в медиальную, а затем в  латеральную сторону.

Далее размечают верхнюю и нижнюю границы рассечения кожи. Нижнюю границу обнаруживают достаточно легко, путем соединения нижних точек боковых вертикальных линий дугой, обращенной книзу и находящейся на 2 – 4 см выше субмаммарной складки. Эта граница должна размещаться выше при наличии больших молочных желез.

Расположение и форму верхнего края иссечения изменяют в зависимости от размеров молочной железы и желаемого послеоперационного результата. Этот край лимитирует периареолярное рассечение кожи и размещается по окружности будущего сосково-ареолярного комплекса.

Общей ошибкой является слишком высокое расположение сосково-ареолярного комплекса. В этом случае ареола имеет склонность к смещению вверх, и там оказывается недостаточно кожи, чтобы покрыть поднятую измененной формы молочную железу. Если сосково-ареолярный комплекс размещается слишком низко, то его перемещение и формирование молочной железы упрощается, однако ареола будет иметь тенденцию к опусканию, что может явиться причиной опущения молочной железы.

  Непростительной ошибкой будет появление видимого периареолярного рубца, который может образоваться в результате избыточного натяжения на линии швов вокруг ареолы или повышенного давления на них изнутри. Чтобы избежать этих осложнений и получить максимально тонкий рубец, необходимо точно определить длину периареолярного шва и степень давления на него оставшейся после редукции молочной железы. При использовании ареолярного ножа диаметром 4,2 см оптимальная длина периареолярного шва варьирует от 14 см у пациенток с маленьким и средним размерами молочной железы до 16 см у женщин с большими молочными железами (рис.153). Периареолярный рубец имеет склонность расширяться в своей верхней части, когда давление приходится на каудальный край ареолы. В связи с этим, М.Lejour модифицировала верхнюю часть этого разреза. Она имеет вид купола мечети, в отличие от традиционной круглой формы при других способах редукционной маммопластики. Форма «купола мечети» трансформируется в круг, когда ареола поднята и фиксирована к своему новому месту. При этом давление на периареолярный шов снижается.

При разметке для мастопексии верхние концевые точки двух боковых вертикальных линий достаточно близко расположены друг от друга. В этом случае наносят линию  в форме купола мечети длиной 14 см, начиная от точки, расположенной на 2 см выше нового места расположения соска. Медиальная часть этой линии в виде купола мечети является медиальным краем ареолы, который должен находиться на расстоянии 8 – 12 см от срединной линии груди (в зависимости от ширины грудной клетки).

Если молочные железы маленькие, то концевые точки боковых вертикальных линий, которые соединяются с кривой в виде купола мечети, должны располагаться ниже. Эти точки должны находиться ниже, если молочные железы большие, потому что боковые вертикальные линии в этом случае находятся на большем расстоянии одна от другой, а также потому, что длина периареолярной окружности не должна превышать 16 см. Если во время наложения шва вокруг ареолы не получается ровный круг, то возможна коррекция данного недостатка посредством дополнительного иссечения кожи.

Техника операции. Положение пациентки на операционном столе полусидя с согнутыми в локтях руками и заведенными под поясницу пальцами. Операцию производят под наркозом.

Нижнюю половину молочной железы инфильтрируют 20 мл 0,5% раствора лидокаина с раствором адреналина гидрохлорида в концентрации 1:100 000 (при очень больших размерах молочных желез вводят 40 мл лидокаина). Обычно во время операции переливание крови не требуется.

После того как основание молочной железы сжато, производят поверхностное рассечение кожи по линиям разметки. Поверхность вокруг ареолы деэпителизируют, начиная с верхнего края на расстоянии до 3 – 4 см ниже ареолы. Деэпителизацию легче произвести до липосакции, которая снизит натяжение на поверхности железы.

Липосакция. В большинстве случаев для липосакцию используют 6-миллиметровую тупоконечную канюлю с тремя отверстиями. Канюлю вводят через небольшое отверстие, которое находится над линией нижней границы рассечения кожи (рис.154,а). Хирург, удерживая одной рукой деэпителизированную кожу, другой вводит канюлю и производит поступательные движения во всех направлениях. Необходимо удалить как можно больше жировой клетчатки из всех частей и слоев железы, включая ножку ареолы и нижний подкожный слой. Однако липосакцию не следует производить в ретроареолярной области, где она может вызвать повреждение железистой ткани и сконцентрированных там протоков. Липосакция должна быть прекращена, когда аспирация становится затруднительной, в канюлю поступает кровь, а количество жировой  ткани уменьшается.

Резекция. Ассистент натягивает кожу крючками, а хирург производит рассечение молочной железы вдоль боковых вертикальных линий разметки и отслаивает кожу на обеих сторонах скальпелем, оставляя слой ткани толщиной около 1 см, как при подкожной мастэктомии. Верхней границей рассечения кожи являются верхние концевые точки боковых вертикальных линий разметки, а нижней границей – субмаммарная складка (рис.154,б).

 Когда кожа отделена от железы, рассечение продолжают до уровня субмаммарной складки. При формировании нижней части молочной железы необходимо только дойти до этого уровня разметки, но не пройти глубже (рис.155). В этом месте направление наклона скальпеля меняют, и жировую клетчатку иссекают перпендикулярно к грудной стенке. Вся нижняя часть молочной железы становится свободной от кожи и ее центральная часть  может быть поднята с грудной стенки. Во время поднятия молочной железы мелкие прободные веточки от межреберных артерий коагулируют в нижней ее части.

Ассистент оттягивает отделенную внизу кожу в каудальном направлении, в то время как хирург удерживает нижнецентральный край молочной железы левой рукой (рис.156,а).Затем хирург скальпелем отделяет центральную часть молочной железы от грудной стенки до достижения верхней части молочной железы. Последняя расположена приблизительно на уровне ІІІ ребра. Таким образом, образуется центральный туннель шириной около 6 – 8 см под отслоенной молочной железой (рис.156,б). Для сохранения лучшего кровоснабжения молочной железы не следует слишком широко мобилизовать ткани в латеральную сторону.

Иссечение железистой ткани начинают с двух сторон от ареолы, с верхних концов боковых вертикальных линий и продолжают вниз по этим линиям, включая нижнебоковые растяжения железистой ткани. Когда пациентка находится в горизонтальном положении, ее молочные железы смещаются в латеральную сторону. Это нужно учитывать во время отделения медиальной части железы от центральной. Если разрез по ошибке  слишком заходит в медиальную сторону, то это не приведет к значительным последствиям. Недостаток объема медиальной части можно будет компенсировать, оставляя больше тканей в латеральной части, в связи с этим, шов между этими частями сместится в медиальную, что не ухудшит внешний вид молочной железы.

При коррекции молочных желез со средней степенью гипертрофии, как и при мастопексии, железистую ткань иссекают перпендикулярно к большой грудной мышце по линии кожного разреза (рис.157,а). При наличии больших молочных желез резекцию железистой ткани также начинают с верхнего края боковых вертикальных кожных разрезов, однако диссекцию производят более латерально, чем при умеренной гипертрофии. При этом частично резецируют железистую ткань под ареолой (рис.157,б). Однако необходимо помнить, что толщина питающей ножки сосково-ареолярного комплекса должна составлять не менее 2 см.

Затем ножку подворачивают внутрь, а боковые части молочной железы сближают для определения достаточности резекции. Если оказывается, что удалено недостаточно железистой ткани, операцию дополняют резекцией из глубины верхнецентральной части (если ножка не может быть сложена легко в складку) или из латеральной части (если осталось слишком много ткани в нижней части железы). Помимо этого можно произвести липосакцию, если осталось слишком много жировой ткани. Области молочной железы, в которых произведена адекватная липосакция, имеют вид пчелиных сот. Тем не менее, обычно остается некоторое количество жировой ткани в разных отделах молочной железы, которое также может быть аспирировано. Обязательно определяют общее количество эвакуированной жировой и резецированной железистой тканей. Если молочные железы до операции были расположены симметричны, то должно быть удалено одинаковое количество ткани из обеих желез.

Создание формы молочной железы. Прежде чем соединить швами оставшиеся части молочной железы, необходимо переместить ареолу на новое место путем складывания питающей ее ножки и фиксации к верхнему краю участка деэпителизированной кожи. В результате этого снижается давление на нижнюю часть молочной железы при наложении швов. Один шов медленно рассасывающейся нитью 1-0 накладывают для фиксации глубжележащей части инвагинированной ареолярной ножки по центру к большой грудной мышце в самой высокой точке мобилизации (см.рис.154,г). При этом образуется утолщение в верхней части молочной железы и адекватно поднимается сосково-ареолярный комплекс, но при этом ареола не должна втягиваться. Если это все-таки произошло, шов надо переместить выше, и тогда в верхней части утолщение молочной железы не деформирует ареолу. В 1999 г. M.Lejour несколько изменила и дополнила собственную технику вертикальной маммопластики. Одно из изменений касается именно техники наложения этого фиксирующего шва. В последней модификации верхний ретромаммарный шов размещается выше, чем это было описано ранее, а именно позади верхнего полюса нового места ареолы (рис.158).

Затем ареолу фиксируют на новом месте при помощи 4 швов нить нейлоном 4-0. На этом этапе молочная железа выдвигается вверх, но все-таки выглядит еще расплющенной, а ареола – втянутой. Все это требует изменений в глубине молочной железы. Сложенную ареолярную ножку ассистент внедряет вглубь и вверх между двумя боковыми частями молочной железы, а хирург соединяет боковые части под ареолой, используя вворачивающиеся швы нитью 1-0 из медленно рассасывающегося материала (см.рис.154,д). Согласно последней модификации, эти швы нужно накладывать на переднюю поверхность железистой ткани, а не на резецированные края боковых частей. После наложения этих швов молочная железа приобретает коническую форму. На этом этапе необходимо проверить симметричность расположения молочных желез. Важно, чтобы большая грудная мышца не была фиксирована ни одним из нижних швов. Шов, фиксирующий ареолярную ножку к большой грудной мышце, временно поддерживает молочную железу в возвышенном положении. Этот момент имеет значение для послеоперационного запрограммированного опущения молочной железы.

Зашивание кожи. При необходимости для обеспечения сведения кожных краев обезжиривают боковые части и область над субмаммарной складкой при помощи липосакции. Обычно для этого используют большую тупоконечную канюлю с одним отверстием. Нижняя точка вертикального шва расположена в том месте, где вертикальная ось пересекает снизу рассеченную кожу. Если кожа плохо смещается к области будущего шва, то ее можно дополнительно мобилизовать скальпелем. Вертикальный шов формируют поэтапно: вначале накладывают узловые швы на подкожную жировую клетчатку, затем непрерывный шов на кожу. Глубокий слой зашивают рассасывающейся нитью 3-0, начиная с нижней точки. Каждый из этих швов поднимает кожу, соединяя ее с молочной железой на более высоком уровне. В результате этого образуются продольные складки по ходу шва. Латеральный кожный край обычно длиннее медиального и это необходимо учитывать при формировании шва. Внутрикожный шов накладывают нейлоном вначале вокруг ареолы, затем в вертикальном направлении вниз, желательно маленькими стяжками. В итоге глубокие складки становятся более тонкими, а вертикальный шов сокращается.

Трубочный дренаж вводят в нижнюю треть раны. После редукции второй молочной железы необходимо сравнить объем и форму желез, осматривая их под разными углами. Разница в объемах может быть устранена дополнительной липосакцией. В данном случае канюлю проводят между швами. Этот маневр экономит время и устраняет необходимость в расшивании и ремоделировании. На этом этапе молочные железы выглядят выпуклыми у верхнего полюса и плоскими снизу (см.рис.154,е). Пациентку необходимо предупредить, что данное положение молочных желез временное.

Раны дополнительно закрывают и изолируют стерильной липкой лентой (Steri Strips). На всю молочную железу накладывают асептическую повязку и эластичный лейкопластырь и не снимают их в течение 1 нед. Дренаж оставляют на 1 сут. После полного пробуждения пациентке поверх повязок надевают эластичный бюстгальтер. Его необходимо носить в течение 2 мес после операции, а затем заменить обычным.

В большинстве случаев молочные железы приобретают желаемую каплевидную форму через 1 – 2 мес (рис.159). Складки на вертикальном рубце обычно разглаживаются после объемных редукций ко 2 – 3-му мес.

Результаты операции и возможные осложнения

Большинство авторов пришли к общему выводу, что результаты редукционных операций вне зависимости от техники маммопластики оказываются лучше у молодых женщин, так как у них молочные железы относительно более плотные и упругие, а объем требуемой резекции значительно меньше, чем у женщин пожилого возраста, у которых жировая ткань преобладает над железистой.

Осложнениями редукционной маммопластики могут быть гематома, инфекция, некрозы кожных лоскутов и сосково-ареолярного комплекса, втяжение соска, некрозы жировой ткани, потеря чувствительности соска и нарушение физиологической функции молочной железы, а также грубых рубцов. Вторичные деформации железы после маммопластики могут привести к поздним осложнениям в виде асимметрии или потери поддержки нижнего полюса железы с отклонением соска кверху.

Анализ отдаленных результатов операций (в течение не менее 5 лет) свидетельствует о том, что у 95% женщин они удовлетворительные, у 65% –  отличные.