Техника эндоскопических операций по омоложению лица.

Учитывая небольшую травматичность эндоскопических операций, при планировании омолаживающих операций пациентам предлагают произвести комбинированное вмешательство, направленное на кожи лба, поднятие бровей, подтяжке кожи лица, подбородка и шеи.

Операцию, как правило, начинают с устранения морщин в области переносья и лба и подтяжки кожи лба (рис.67).

 Эндоскоп вводят через срединный разрез на волосистой части головы, формируют оптическую полость, производят поднадкостничную диссекцию кожи лба, удаляют мышцы переносья и бровей, как было описано выше (рис.68).

Следующим этапом является препарирование кожи средней части лица. Для этого делают небольшой разрез в височной области выше уха и с помощью тонкой канюли (диаметром 2 – 3 мм) для липосакции производят туннелирование подкожной жировой клетчатки, осуществляя таким образом диссекцию в области боковых поверхностей лица, щек и подбородка (рис.69.).

 Такое туннелирование подкожной жировой клетчатки позволяет впоследствии практически бескровно производить отслойку кожи лица с подкожной жировой клетчаткой. Следует избегать повреждения лобных ветвей лицевого нерва, которые идут в височной области выше скуловой дуги и в области щек под околоушной железой в зоне жирового комочка Биша, а также в области угла нижней челюсти (рис.70).

С помощью тонкой канюли производят диссекцию и отслаивание кожи в области шеи, нижней трети лица через небольшой разрез позади уха (рис.71). Необходимо отметить, что липосакция в области лица противопоказана, так как она может привести к образованию неровного контура лица. Небольшая липосакция избытков подкожной жировой клетчатки может быть выполнена в центральных областях шеи и в подчелюстной области. Это не всегда удается, так как подкожная жировая клетчатка в зоне подбородка имеет большое количество соединительнотканных перемычек и плохо отсасывается. Поэтому в подбородочной области производят небольшой разрез, через который удаляют избыток жировой ткани.

Следующим этапом является широкая диссекция кожно-подкожного лоскута в области лица. Эту манипуляцию лучше выполнять с помощью длинных изогнутых ножниц, как показано на рис.72. При диссекции пересекают связку в зоне скуловой дуги, что позволяет мобилизовать кожу щек. В этой зоне надо манипулировать особенно осторожно, чтобы не повредить поперечную веточку лицевой артерии. При возникновении кровотечения его останавливают под контролем эндоскопа путем электрокоагуляции. Диссекцию кожи заканчивают в области жирового комочка Биша (рис.73). Жировую клетчатку в этой зоне, как правило, не удаляют, что позволяет создать после натяжения кожи ровный контур лица. Необходимо помнить, что в этой зоне проходит веточка лицевого нерва, иннервирующая скуловую мышцу, однако она проходит в глубине под жировой клетчаткой, поэтому при поверхностной диссекции эта веточка не повреждается.

Через разрез в подподбородочной области длиной 2,5 – 3 см иссекают подкожную жировую клетчатку и производят широкую диссекцию кожи шеи, как показано на рис.74.

 Для диссекции используют ножницы, однако ее производят тупым путем, раздвигая бранши ножниц. Такой хирургический прием позволяет широко отслоить кожу шеи, которая может быть потянута кверху. После обширной диссекции кожи и подкожной жировой клетчатки создается возможность осмотра с помощью эндоскопа подкожной мышцы шеи и подкожной жировой клетчатки в области лица и шеи, а также идентифицировать SMAS. При необходимости под контролем эндоскопа подкожную мышцу шеи рассекают в подподбородочной области по средней линии и удаляют находящуюся под ней жировую клетчатку. Это позволяет создать более острый контур подбородка. Подкожную мышцу шеи ушивают по средней линии непрерывным швом с помощью викрила 3-0 (рис.75). Такой прием позволяет подтянуть мышцы шеи.

Следующим этапом является фиксация SMAS. Под эндоскопическим контролем выше угла нижней челюсти накладывают викриловые швы 3-0 на SMAS (рис.76), которые подтягивают кожу нижней части лица. Эти швы фиксируют в области скуловой дуги (рис.77). Кожу лица и шеи подтягивают кверху; при этом производят ее репозицию таким образом, чтобы получить ровный плавный овал лица. Избыток кожи, натянутый кверху и кзади, иссекают в височной области после выполнения Т- и V-образных разрезов и иссечения треугольных участков кожи, как показано на рис.78. Разрез в подбородочной области ушивают атравматическими швами. Как правило, выполняют верхнюю и нижнюю блефаропластику.

После эндоскопической операции накладывают такие же повязки, как и после стандартных операций. В послеоперационный период пациентам требуются меньшее количество обезболивающих средств. Послеоперационный отек кожи проходит значительно быстрее, чем после стандартных вмешательств.

У пациентов более пожилого возраста с избыточной кожей в области щек, подбородка, шеи эндоскопические операции можно комбинировать с иссечением избытка кожи путем проведения  небольшого разреза кожи позади уха.

Операции начинают как обычно, с поднятия кожи лба (рис.79). Затем с помощью туннелирования тонкой канюлей подкожной жировой клетчатки производят отслойку кожи лица и шеи (рис.80). Тупая диссекция с помощью ножниц завершает широкую отслойку кожных лоскутов в области шеи и лица и позволяет создать оптическую полость для тщательного осмотра эндоскопом подкожной жировой клетчатки, фасции и мышц.

Для иссечения значительных избытков кожи производят разрез в височной области впереди уха и небольшой разрез позади уха, как показано на рис.81. SMAS фиксируют викриловыми швами, как было указано выше. Производят натяжение кожи, подкожной жировой клетчатки кверху и кзади (рис.82). Избыток кожи иссекают и рану ушивают непрерывным атравматическим швом (рис.83). Достоинством этих операций по сравнению с классическими является то, что удается произвести подтяжку кожи лица и шеи, производя небольшой (длиной 2 см) разрез позади уха.

У пациентов со скошенным подбородком и недоразвитой нижней челюстью возможна установка имплантата под контролем эндоскопа. Разрез производят со стороны слизистой оболочки нижней губы, рассекают мышцу и надкостницу. Поднадкостнично формируют оптическую полость, идентифицируют подбородочные нерв и артерию и устанавливают силиконовый протез (рис.84).

Послеоперационный период протекает значительно легче, чем при выполнении стандартных вмешательств. При правильном выполнении эндоскопических операций у больных не наблюдается выраженного болевого синдрома, парестезии, повреждения нервов, иннервирующих мускулатуру лица, и других осложнений. Давящую повязку накладывают на 24 ч, после чего применяют эластическую повязку. Как правило, эндоскопические операции не требуют установки дренажей в подкожной жировой клетчатке, однако при выраженной кровоточивости тканей целесообразно установить вакуумную дренажную систему. Швы в области ушной раковины снимают на 3 – 4-е сутки, остальные – на 7 – 10-е сутки.

Следует подчеркнуть, что эндоскопические операции по подтяжке кожи лица не являются альтернативой существующим операциям. Однако, имея целый ряд преимуществ, они с успехом могут быть выполнены у определенной категории пациентов. Хорошие результаты таких вмешательств наблюдаются при тщательном соблюдении хирургической техники, а также при правильном подборе пациентов.