Столбняк представляет собой
острое инфекционное заболевание, которое характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, что связано с поражением двигательных структур центральной нервной системы токсином возбудителя. Возбудитель столбняка обладает способностью вырабатывать сильнейший экзотоксин, с чем и связаны клинические проявления заболевания. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям, они способны сохраняться в природе годами и даже десятилетиями даже при неблагоприятныхусловиях. Так, споры столбнячной палочки выдерживают нагревание до + 90 °С в
течение 2 ч, при кипячении они погибают только через 30—50 мин.
Источником инфекции являются животные и человек. Путь передачи — контактно-бытовой. Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Его можно обнаружить в домашней пыли, земле, соленой и пресной воде, фекалиях животных.Заболевание широко распространено среди сельского населения и имеет летнюю сезонность. После перенесенной инфекции формируется непродолжительный иммунитет. Летальность составляет 40% и более.
Клинические проявления. Инкубационный период
продолжается около 5—14 дней. Чем короче инкубационный период,тем тяжелее заболевание.Общий столбняк наиболее распространен. Заболевание
имеет острое начало. Иногда отмечаются продромальные явления в виде общего недомогания, снижения аппетита, беспокойства, а также жжения, покалывания, тянущие боли в ране. Одним из первых и характерных симптомов болезни являются судороги жевательных мышц, всвязи с чем открывание рта вначале затруднено, а затем и становится невозможным. В тяжелых случаях зубы сильно сжаты. Затем появляется затруднение глотания, что связано со спазмом глотательных мышц. Возникают судороги мимической мускулатуры лица. Лицо при этом принимает своеобразное выражение улыбки и плача одновременно, кожа лба собирается в складки, рот растянут. Затем возрастает напряжение длинных мышц спины. Столбнячные судороги характеризуются внезапным появлением тонических сокращений разных групп, вызывающих сгибание и приведение рук,сжимание кистей, разгибание ног.Вначале спазмы бывают несильными, продолжаются секунды и сменяются периодами расслабления. В последующем судороги становятся сильнее, продолжительнее и изнуряют больного. Приступы судорог может провоцировать любой зрительный, слуховой или тактильный раздражитель, а также судороги могут возникать спонтанно. В течение всего периода болезни сохраняется сознание, больной испытывает боли.Спазмы мышц глотки и дыхательных путей могут привести к закрытию дыхательных путей, вызвать затруднение дыхания.Задержка мочи развивается за счет спазма сфинктера мочевого пузыря. Кроме этого, могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Чрезмерно сильные судороги нередко приводят к переломам тел позвонков и кровоизлияниям в мышцы. В течение первых 3—7 дней симптомы заболевания нарастают, на протяжении последующих двух недель состояние больного стабилизируется, и только после этого наблюдается постепенное его улучшение. Полное или частичное восстановление нарушений наступает через несколько недель и даже месяцев. Местный столбняк встречается редко. Проявляется болями и спазмом мышц выше места повреждения. Эти явления могутсохраняться в течение нескольких недель и затем исчезнуть. Но возможно распространение процесса с переходом местного столбняка в генерализованный. Местный и легко протекающий общий столбняк иногда отмечаются у детей при хроническом среднем отите. Летальные исходы при локализованной форме заболевания наступают в 1% случаев. Рецидивы заболевания отмечаются очень редко. Они могут возникать через несколько недель или месяцев после полного выздоровления. В таких случаях нельзя исключить повторное инфицирование, а также возможность сохранения в ране возбудителя. Столбнячная палочка под влиянием различных факторов, ослабляющих организм, может активизироваться и снова начать выделять токсин.Особенности столбняка у детей
раннего возраста. Столбняк новорожденных обычно начинается в возрасте 3—10 дней. Заражение новорожденного чаще происходит при инфицировании пуповинного остатка. Первые признаки заболевания появляются при кормлении. Вначале у ребенка нарушается акт сосания, появляются беспокойство и сильный плач. Вскоре присоединяются нарушения глотания, начинаются судороги. Во время приступа ребенок возбужден, кричит. Мышцы туловища, конечностей становятся напряженными, руки при этом согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание во время приступа поверхностное, может возникнуть асфиксия. Судороги могут сопровождаться непроизвольным отхождением мочи и кала.
Диагностика.
Диагностика столбняка основана на клинических проявлениях. Как правило, заболевают непривитые лица и дети, родившиеся у невакцинированных женщин. У большинства больных имеются указания на травму, перенесенную в течение предшествующих двух недель.
Осложнения.
Адекватное лечение и тщательный уход сокращают частоту и тяжесть осложнений, которые развиваются при столбняке. Прикусывание языка и слизистой оболочки щеки,переломы позвонков возникают в результате выраженных судорог. Пневмония, эмфизема легких обусловлены нарушением легочной вентиляции вследствие спазма дыхательных мышц, спазма гортани и накопления отделяемого в бронхах.
Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает первичную обработку ран, предупреждение травм. Специфическая профилактика столбняка включает плановую и экстренную иммунизацию. Плановую активную иммунизацию проводят детям, начиная с трехмесячного возраста. Для этой цели применяют следующие препараты — АКДС, АДС, АДС-М.
Активная иммунизация — это наилучший метод профилактики столбняка. Предпочтительнее всего иммунизировать женщин до наступления беременности, а невакцинированным проводить прививку сразу после родов. Дети в возрасте до шести лет и старше подлежат иммунизации по методу, рекомендованному для взрослых. Столбнячный и дифтерийный анатоксины им вводят внутримышечно в три приема. Вторую дозу назначают через 4—6 недель после первой, третью — спустя еще 6—12 месяцев после введения второй. В последующие годы напряженность иммунитета поддерживают каждые 10 лет.Основная иммунизация должна проводиться столбнячным анатоксином.
Профилактические мероприятия после травмы зависят от иммунного статуса больного и характера самого поражения. Хирургическая обработка раны должна быть проведена немедленно и тщательно. Рану очищают, удаляют инородные тела и омертвевшие ткани.Больным, которым активная иммунизация не была проведена или она была неполной, вводится внутримышечно человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Введение поддерживающих доз анатоксина показано при получении ребенком травмы через пять лет и более после полного курса активной иммунизации.
Лечение и уход за больным.
Больного с подозрением на
столбняк необходимо как можно скорее госпитализировать. Лечение тяжелых форм инфекции проводится в отделении интенсивной терапии. Основной целью лечения при столбняке является устранение источника образования экзотоксина и проведение поддерживающей терапии до тех пор, пока не разрушится экзотоксин, фиксированный нервной тканью. Поддерживающая терапия должна проводиться достаточно интенсивно и тщательно. Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин вводят как можно раньше, он нейтрализует токсин, циркулирующий в крови. Хирургические мероприятия по обработке ран выполняют после введения антитоксина и седативных препаратов. Из раны удаляют некротизированные ткани и
инородные тела. Раневые поверхности оставляют открытыми. Проводится лечение антибиотиками.Тщательный уход за больным
имеет очень большое значение. Больной должен находиться в тихой и спокойной обстановке, должно быть исключено воздействие на него любого слухового и зрительного раздражителя. Всем больным столбняком вводятся миорелаксанты, что снижает повышенный тонус мышц и предотвращает возникновение судорог. В тяжелых случаях больного переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ).Необходимо ежедневно взвешивать больных, тщательно
следить за количеством принятой и выделенной жидкости, поддержанием электролитного и калорийного баланса. Энтеральное питание возможно не у всех больных, в большинстве случаев приходится применять внутривенное вливание и введение пищи через желудочный зонд.Особое внимание необходимо
уделять уходу за кожей, полостью рта и следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. Проводят мероприятия, направленные на профилактику осложнений, нормализацию гомеостаза и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, предупреждение присоединения вторичной бактериальной флоры.
Прогноз.
Исход зависит от многих факторов. У младенцев и лиц престарелого возраста заболевание нередко заканчивается летально, в подростковом и юношеском возрасте чаще всего наступает выздоровление.К неблагоприятным признакам относятся распространенное повреждение и мышечной ткани, высокая температура тела, короткий интервал между временем получения травмы и развитием клинических проявлений инфекции. Наоборот,длительный инкубационный период, ограниченность проявлений инфекции, отсутствие высокой температуры тела позволяют надеяться на благополучный исход. Интенсивная и поддерживающая терапия в большой степени определяют исход столбняка. У выживших детей после
перенесенного столбняка могут оставаться парезы, нарушения в психическом развитии. У пе-реболевших столбняком не остается стойкого иммунитета, поэтому даже перенесшим его лицам в последующем необходимо провести активную иммунизацию.
