Специфические  системные  анестетики  и  анальгетики

Как правило, применяют внутривенный наркоз. Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия, обеспечивающих управляемость наркотическим эффектом, позволило оптимизировать анестезиологическое пособие при эстетических операциях, большинство из которых выполняют в амбулаторных условиях.

Барбитураты (тиопентал-натрий, метогекситал натрия) – средства для наркоза ультракороткого действия, используемые в основном для введения в наркоз.

Небарбитуровые препараты. Исходя из особенностей фармакологических свойств, мы отдаем предпочтение двум препаратам – кетамину и пропофолу (диприван  Zеnеса), которые используем для обеспечения основного базис-наркоза.

Этомидат (гипномидат) мы практически не применяем в связи с тем, что он имеет существенный, на наш взгляд, недостаток. Этомидат – сильнодействующий антиадренергический препарат даже в субанестезиологических дозах. Он угнетает выброс альдостерона и кортизона. Этот эффект длится не менее 24 ч после индукционной дозы и может ухудшать заживление ран и сопротивляемость инфекции.

Кетамин (калипсол, кетанест) хорошо известный препарат, хотя до сих пор он является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Он является дериватом фенциклидина, вызывает диссоциативную анестезию. Обеспечивает надежную анальгезию при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов. Помимо применения в качестве самостоятельного анестетика (1,5 – 2 мг /кг внутривенно), мы активно включаем препарат в различные схемы внутривенной анестезии. Установлено, что минимальная доза при внутривенном введении, обеспечивающая анальгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Кетамин является корректором вегетативных (вагусных) проявлений  опиатов,  а  также  пропофола.

Подробно описанные в литературе побочные явления кетамина (повышение двигательной активности при введении в наркоз и при выходе из него, галлюцинации, повышение АД, тризм) корригируются введением бензодиазепинов и созданием спокойной обстановки в период пробуждения.

Пропофол – средство для наркоза, оказывающее кратковременное действие. Вызывает быстрое наступление сна без возбуждения (в среднем, через 30 с от начала введения препарата в дозе 2 – 2,5 мг/кг). Его используют как для вводного наркоза, так и для поддержания анестезии, в том числе и как компонент при проведении тотальной внутривенной анестезии при операциях любой продолжительности.

Особо следует отметить течение восстановительного периода: сознание ясное, быстро активизируются моторные функции, что делает применение пропофола особенно выигрышным в эстетической  хирургии.

В соответствии с рекомендациями, пропофол вводим со скоростью примерно 4 мл (40 мг) каждые 10 с до появления признаков наступления наркоза. Для поддержания наркоза показано введение препрата в виде либо болюса (25 –50мг), либо в виде инфузии с различной скоростью – от 1 до 10 мг кг/ч). Способ введения пропофола зависит от многих факторов, включая эффект премедикации, характер вмешательства, потенцирующее влияние других препаратов, используемых  для  анестезии.

В виде длительной внутривенной инфузии пропофол можно использовать как препарат выбора для так называемой мониторной седации, которая оптимизирует местную инфильтрационную анестезию во время липосакции. Доза его при этом составляет приблизительно 25% той, которую используют для наркоза.

Бензодиазепины по клиническому эффекту относятся к транквилизаторам, хотя в более высоких дозах дают наркотический эффект. В нашей практике они находят широкое применение в схемах премедикации для уменьшения чувства тревоги, индукции, а также как компонент сбалансированной анестезии.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) – наиболее известное производное бензодиазепина. Для предоперационной подготовки назначают по 5 мг внутрь или 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. Для введения в наркоз рекомендуют различные дозы диазепама – от 0,2 до 0,6 мг/кг. Как препарат-корректор диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов и кетамина  (снижает частоту тошноты и рвоты).

Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику введен в начале 80-х гг. Водорастворимость мидазолама, его совместимость с солевыми инфузионными растворами, безболезненность при внутривенном введении и кратковременность действия составляют определенные преимущества перед диазепамом. Мидазолам широко применяют для премедикации (0,05 – 0,1 мг/ кг) и вводного наркоза (0,15 – 0,2 мг/кг) в комбинации с анальгетиками. Начальная доза для внутривенного введения должна быть не менее 1 мг и не превышать 2,5 мг. При этом введение препарата продолжается 1 – 2 мин. После 2-минутной паузы можно вводить следующую дозу. Использованию больших  доз мидазолама следует предпочесть дополнение его действия небольшими дозами средств для наркоза (например, 30 – 50 мг дипривана или 100 мг тиопентал-натрия). При этом быстро достигается полная анестезия.

Выход из моноанестезии мидазоламом обычно гладкий, не наблюдается лишней мышечной активности. Однако сохранение длительного посленаркозного угнетения сознания ограничивает применение препарата для поддержания сбалансированной анестезии. Хотя для обеспечения необходимого седативного эффекта при вмешательствах на фоне местной анестезии мидазолам в настоящее время устойчиво занимает место препарата первого выбора. Это место определяется еще и тем, что в распоряжении анестезиологов сейчас находится специфический антинаркотик к диазепинам - флумазенил (анексат  Roche).

     Анальгетики. В большинстве схем вводного наркоза и поддержания анестезии в комбинации с другими препаратами используют наркотические анальгетики. Механизм их действия связан со специфическим взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС и спинного мозга. Известные побочные эффекты наркотических анальгетиков привели к поиску новых опиатных анальгетиков.

     В клинике эстетической  хирургии «Виртус» накоплен достаточно большой опыт применения в качестве компонента сбалансированной анестезии опиоидного анальгетика с агонист-антагонистическим механизмом действия буторфанола-тартрата (стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). Стадол действует как агонист каппа-опиоидных рецепторов и как смешанный агонист-антагонист m-опиоидных рецепторов, изменяя на уровне ЦНС восприятие болевых ощущений. В связи с этим он оказывает выраженное анальгетическое действие.

      Время наступления обезболивающего эффекта зависит от способа введения стадола: в пределах нескольких минут после внутривенного введения и в течение 10 – 15 минут после внутримышечной иньекции. Максимальное обезболивающее продолжается в пределах 1 – 2 ч. Продолжительность  обезболивания  зависит от характера боли и от пути введения препарата, обычно она составляет 3 – 4 ч. Ввиду отчетливого седативного действия стадол применяют для премедикации. Доза его при этом обычно составляет 2 мг (препарат вводят внутримышечно за 60 – 90 мин до операции). Эта доза приблизительно эквивалентна 10 мг морфина гидрохлорида.

     При использовании в качестве компонента сбалансированной анестезии стадол обычно вводят внутривенно в дозе 2 мг незадолго до начала наркоза и (или) по 0,5 – 1 мг по ходу операции. В нашей практике общая доза  стадола составляет от 2 до 6 мг в зависимости от вида операции, ее продолжительности, использования других препаратов для анестезии.Следует подчеркнуть, что значительное количество эстетических операций выполняют под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания. А все опиоидные агонисты m-рецепторов вызывают дозозависимое угнетение дыхания, что обусловлено снижением чувствительности дыхательного центра ствола мозга к СО₂. Опиоиды  медленно выводятся из организма; после окончания внутривенной инфузии риск угнетения дыхания может сохраняться в течение несколько часов. Угнетение дыхания при введении агонистов каппа-рецепторов, к которым относится и стадол, минимальное. Это свойство препарата способствует более безопасному проведению анестезии при эстетических операциях.Стадол, обладая выраженной анальгетической активностью, не вызывает наркозависимости и поэтому не входит в официальный список наркотических средств.

      Нейровегетативная защита. В ряде случаев возникает потребность в проведении так называемой симультантной операции, когда, например, липосакцию сочетают с пластикой лица, маммопластикой, абдоминопластикой. При этом увеличивается риск операций, вероятность развития послеоперационных осложнений, и необходимым условием сбалансированной анестезии является нейровегетативная защита.В последние годы в целях усиления нейровегетативной защиты применяют адренопозитивные средства. К ним относятся α₂-агонист клонидин (клофелин) и его структурные аналоги (гуанфацин, лофексидин, ксилозин), обладающие гипотензивным, седативным и анальгетическим свойством. Включение  клонидина  в  схемы  анестезии  создает  антистрессорную устойчивость, что выражается в стабильном уровне кортикостероидов в плазме крови. Нами получены удовлетворительные результаты при использовании клонидина в комбинации со стадолом. Еще одно важное преимущество клонидина состоит в том, что он предупреждает тошноту и рвоту в постнаркозный период.Препарат вводят в составе средств для премедикации и используют при вводном наркозе в дозе 1,5 – 2 мкг/кг. В дозе 1,25 мкг/кг клонидин применяют для профилактики постинтубационной гипертензии.

Принципы проведения наркоза в эстетической пластической хирургии должны основываться на общепринятых требованиях к анестезиологическому пособию, включающих адекватную анальгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для выполнения хирургического вмешательства. Все операции, выполняемые в эстетических целях, должны быть безопасными для здоровья и жизни пациента, и проходить с наименьшей травмой для него. Не следует прибегать к косметическим операциям при явной опасности возникновения каких-либо осложнений общего или местного характера.

    Предоперационная подготовка.  Основная задача анестезиолога на дооперационном этапе – свести к минимуму риск предстоящего хирургического вмешательства и наркоза. Для этого необходимо выявить факторы, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационного периода.

       В ходе осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи:                   

·определить физический статус пациента и степень компенсации жизненно важных функций;

· установить психологический контакт с пациентом;

·наметить  объем обследования и выработать тактику предоперационной подготовки;

·накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования;

окончательно определить риск предстоящего вмешательства, составить план проведения анестезиологического пособия, назначить премедикацию.

     Оценку физического состояния пациента рекомендуют проводить по шкале Американской ассоциации анестезиологов (American  Society  of  Anaesthesiologists - ASA):

· класс 1 – пациенты, не имеющие системных заболеваний;

·класс 2 – пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и         социальную активность;

·класс 3 – пациенты с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и(или) социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения;

·класс 4 – пациенты с декомпенсированным  заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов;

·класс 5 – пациенты, которые могут умереть в течение 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

 По понятным причинам кандидатами для эстетической операции могут быть пациенты 1-го или 2-го класса.

         Вводный наркоз (индукция) - ответственная процедура, в процессе которой пациент переходит из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза состоит также в том, чтобы обеспечить эффективный уровень обезболивания для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии. В настоящее время индукцию проводят, используя методику внутривенного введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопентал-натрий, бриетал).

       Для поддержания наркоза  используют следующие методики:

1.Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и стадолом (возможно использование наркотических анальгетиков, например фентанила). Пропофол позволяет уменьшить частоту случаев интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины наркоза на всех этапах даже самых травматичных и продолжительных операций. По мере необходимости возможно добавление кетамина, бензодиазепинов, клофелина, что позволяет уменьшить расход пропофола. Эту схему анестезии мы используем как при операциях, проводимых в условиях миоплегии и ИВЛ, так и при хирургических вмешательствах, выполняемых при сохраненном  спонтанном  дыхании.

2.Комбинированный наркоз, основанный на сочетанном использовании парообразующего средства для наркоза и анальгетика. Эта методика позволяет избежать чрезмерного углубления наркоза и в то же время обеспечивает достаточную его глубину, управляемость и безопасность. Коммерчески  доступный  нам  галотан  (флюотан, Zеnеса) имеет ряд известных недостатков. Однако его свойство обеспечивать управляемую гипотензию мы используем  во  время  интубационного  наркоза  при ринопластике.

3. Наркоз с сохранением спонтанного дыхания применяют при кратковременных и малотравматичных операциях. При этом основным средством для наркоза является пропофол.

       Вентиляция. Наркоз можно проводить при сохраненном спонтанном  дыхании, использовании вспомогательных режимов ИВЛ и полном исключении функции внешнего дыхания. Общим в анестезиологии является следующее положение: собственное дыхание необходимо сохранить в том случае и в тех объемах, в каких это возможно в рамках выполняемой операции. Конечно, данная задача не должна становиться самоцелью в ущерб безопасности пациента. На практике это означает, что длительные и травматичные операции требуют полной миоплегии и проведения ИВЛ.

    Мониторинг. Основная задача интраоперационного мониторинга - снизить частоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у пациентов с низким риском осложнений, у которых частота подобных реакций в идеале должна быть нулевой.

       Минимальный объем мониторинга при эстетических операциях должен включать:

·       электрокардиография с подсчетом частоты сердечных сокращений;

·       пульсоксиметрию;

·       измерение АД неинвазивным методом;

·       контроль частоты дыхания;

·       термометрию.