Обструктивный синдром после холецистэктомии

Стеноз сосочка чаще всего развивается при ущемлении и декубитальном влиянии желчного камня в перипапиллярной зоне или прохождении в двенадцатиперстную кишку — в результате воспаления или при повреждении вследствие насильственного зондирования. Стеноз большого дуоденального сосочка часто остается незамеченным. О нем всегда следует думать в первую очередь в случаях обтурации при отсутствии камней. Клиническая картина стеноза сосочка и холедохолитиаза во многом сходна: желчная колика, желтуха, лихорадка, повышение активности щелочной фосфатазы в крови. Однако при стенозе сосочка без камней, как правило, закупорка не бывает полной, поэтому желтуха и лихорадка бывают перемежающимися.

Диагноз
При холангиографии обнаруживается расширение проксимальной и сужение дистальной части общего желчного протока и задержка поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Аналогичные результаты наблюдаются при радиохромодиагностике и фибродуоденохолангио- и панкреатографии. Нередко стеноз сосочка сочетается с поражением поджелудочной железы (обычно рецидивирующий отек ее).

Лечение
С целью уменьшения воспалительного отека сосочка и спазма сфинктера Одди применяют антибактериальные средства, спазмолитические и желчегонные препараты. При сопутствующем поражении поджелудочной железы с целью уменьшения ее отека назначают антитрипсиновые препараты и стероидные гормоны. При неэффективности консервативного лечения показана операция.

Портальная гипертензия
Этиология и патогенез
Портальная гипертензия характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов и увеличением селезенки. Механизм ее возникновения сводится к следующему:

 • нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий — таких, как сдавление ее извне опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворота печени при метастазах рака и др.;

 • облитерация части ее внутри печеночных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе);

 • тромбоза воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транссудация в нее жидкости из сосудистого русла и образуется асцит.

Клиническая картина
В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированными: кровь из воротной вены по анастомозам поступает в верхнюю и нижнюю полые вены. Существуют 3 группы анастомозов:

 • между нижней брыжеечной веной и геморроидальными венами, вливающимися в нижнюю полую вену;

 • через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену — в верхнюю полую вену;

 • с венами брюшной стенки и диафрагмы (в нижнюю и верхнюю полые вены). При портальной гипертензии расширение и расходящиеся в разные стороны вены образуют вокруг пупка так называемую «голову медузы» — caput medusae). В результате венозного застоя при портальной гипертензии отмечается увеличение селезенки. Осложнения при портальной гипертензии связаны с пищеводно-желудочными и геморроидальными кровотечениями.

Лечение только хирургическое с созданием искусственных анастомозов между системной воротной и нижней полой венами.

Постхолецистэктомический синдром

Клиническая картина
Постхолецистэктомический синдром — различные страдания, возникающие после удаления желчного пузыря. Принято делить синдром после холецистэктомии на 3 группы. К первой группе относят страдания, связанные с операцией; ко второй группе — болезненные процессы, продолжающиеся после оперативного вмешательства, в частности холангит, холангиогепатит, холангитический цирроз печени и хронический панкреатит; в третью группу включены болезни, которые не имеют отношения к заболеваниям билиарной системы. К постхолецистэктомическому синдрому, в узком значении термина, следует относить только первую группу страданий. В эту группу включают функциональные нарушения желчевыводящих путей (так называемый функциональный постхолецистэктомический синдром, или синдром отсутствия желчного пузыря) и обструкционный синдром. Подобное деление чрезвычайно важно для определения показаний к повторному оперативному лечению. Синдром отсутствия желчного пузыря является истинным постхолецистэктомическим синдромом, не связанным с техническими дефектами операции. Этот синдром развивается в связи с выпадением функции регуляции давления в билиарной системе и депонирования желчи, а также рефлекторного и, возможно, гуморального влияния на сфинктеры. При спастическом состоянии сфинктера Одди у больных после холецистэктомии обычно наблюдаются кратковременные острые боли с типичной иррадиацией, тогда как при атоническом (гипотоническом) состоянии — боли тупые и длительные, обычно с нарушением пищеварения вследствие поступления в кишку недостаточно концентрированной желчи. Наблюдается плохая переносимость жиров. Боли нередко провоцируются психоэмоциональными напряжениями. Даже при выраженных болях не бывает лихорадки, желтухи, кожного зуда, повышения активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Диагноз представляет известные трудности. Всегда надо исключить органическую природу страдания. В диагностике функционального типа синдрома важное значение имеют повторная внутривенная холангиография и многомоментное дуоденальное зондирование с применением фармакологических проб.

Лечение
В период острых болей показаны нитроглицерин, эуфиллин, атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа и другие спазмолитические средства. Важное значение имеет щадящая диета № 5 с учетом индивидуальной переносимости; частый прием пищи. Повышенную возбудимость сфинктеров желчных путей можно снизить психотерапией, длительным приемом седативных средств, спазмолитических препаратов, физиотерапевтическими процедурами — тепловыми аппликациями, электрофорезом с новокаином и сульфатом магния, диатермией, индуктотермией и УВЧ-терапией на область печени. Курортное лечение с курсами приема минеральных вод обычно улучшает самочувствие больных.

Прогноз благоприятный. При соблюдении правильной диеты и режима дискинезии и диспепсические нарушения, как правило, исчезают в первый год.

Синдром Вернера

Клиническая картина

Синдром Вернера представляет собой полиэндокринный аденоматоз (доброкачественные или злокачественные аденомы неинсулинсекретирующих клеток островков Лангерганса, гландулярных клеток передней доли гипофиза, паращитовидных желез, щитовидной железы, множественные доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, карциноидные бронхиальные аденомы), пептические язвы желудочно-кишечного тракта, множественный липоматоз.

Лечение симптоматическое.

Синдром Вернера–Моррисона

Клиническая картина

Синдром Вернера–Моррисона (панкреатическая холера) возникает вследствие наличия опухоли или гиперплазии клеток островков Лангерганса, не секретирующих ни инсулин, ни гастрин. Заболевание характеризуется диареей, изредка со стеатореей и креатореей, гипокалиемией и ахлоргидрией. Отмечается выраженная стимуляция секреторных желез тонкого кишечника, но не желудка. Клетки опухоли являются секретинпроизводящими.

Лечение в основном оперативное. Больные часто умирают от почечной недостаточности.

Синдром культи пузырного протока

Одной из причин болей в правом подреберье и диспепсических расстройств, а также холангита после холецистэктомии нередко бывает растянутая культя пузырного протока. Большая культя пузырного протока встречается довольно часто. После операции длинная, а иногда даже короткая культя может постепенно расширяться, в особенности при затруднении оттока желчи и повышении давления. В расширенной культе могут развиться воспалительные процессы и вновь образоваться камни, что наряду с ампутационными невромами или гранулемами вокруг шва может вызвать боли и рефлекторный спазм сфинктера Одди. При синдроме культи пузырного протока наблюдается клиническая картина, сходная с дискинезией желчных путей. Культя пузырного протока выявляется методом холангиографии. Наличие расширенной культи часто свидетельствует о нарушении оттока желчи.

Лечение должно быть направлено на устранение препятствия. Иногда прибегают к повторной операции.

Профилактика

Правильное определение показаний к операции, недопущение грубых манипуляций на желчных протоках и большом дуоденальном сосочке.