Actionteaser.ru - тизерная реклама
Всё для всех - медицина
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
Меню сайта
Форма входа
Поиск
Мини-чат
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА.

В последнее десятилетие представления о механизмах воспалительной реакции претерпели существенные изменения. Благодаря  успехам молекулярной биологии был выделен новый класс медиаторов воспаления. Было показано, что в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота N0, фактору  агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Ци- токины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно  участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции. Исследованиями, проведенными в разных лабораториях, было убедительно подтверждено ранее высказанное положение о том, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при  воздействии механической травмы, ожогов и ряда других факторов. Воспаление MOJtcem сопровождаться преимущественно  местной защитной реакцией с типичными местными проявлениями и умеренной реакцией органов и систем организма. При тяжелой агрессии независимо от этиологии воспаления развивается  системный ответ, сопровождающийся нарушением функции жизненно важных органов, сепсисом, полиорганной недостаточностью. Тяжелая общая реакция организма на воспаление оценивается поразному - как септическое состояние, сепсис-синдром, начальная фаза сепсиса, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, тяжелая эндотоксемия (эндотоксикоз). В связи с этим часто возникают ошибки в диагностике, выборе метода и оценке эффективности способов лечения, сравнении данных, полученных в различных учреждениях. С  целью устранения разногласий в терминологии и в соответствии с  современными представлениями о воспалении, согласительная  конференция Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conferens, 1992) приняла решение унифицировать терминологию,  используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений, устранить имеющиеся неясности. Возможность  классифицировать пациентов по стандартным критериям тяжести болезни позволяет выделить более или менее идентичные группы для сравнительного изучения клинического течения болезни, сравнительной оценки эффективности методов лечения, предсказания возможности развития осложнений и исхода болезни. По предложению согласительной конференции тяжелую  реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией,  тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими повреждающими ткани факторами, рекомендовано  называть синдромом системного ответа (реакции) на воспаление (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS). He следует  обозначать этот синдром, как "системное воспаление". Такого понятия в общей патологии нет. Воспаление является местной, защитной,  контролируемой иммунной системой, реакцией организма на указанные выше повреждающие факторы. Реакция на воспаление в зависимости от тяжести последнего может быть преимущественно местной или системной, общей, сопровождающейся нарушением функций ряда  органов и систем. Воспаление, начавшись как местная реакция на повреждающие факторы, включает затем все другие интегрирующие и регулирующие системы организма. Воспалительная реакция освобождает организм от патогенных факторов, отграничивает "чужеродное" от "своего", чем способствует выздоровлению. В нормальных условиях неспецифические естественные иммунные механизмы обеспечивают адекватную местную защиту от инфекции, локализуют воспаление, ограничивают избыточную продукцию медиаторов воспаления, препятствуют развитию тяжелой общей (системной) реакции жизненно важных органов в ответ на воспаление. 
Естественные защитные механизмы включают: 
1) Реакцию ЦНС, симпатической и нейроэндокринной систем, регулирующих гемодинамические и метаболические сдвиги в  организме в ответ на воспаление, травму, наличие нежизнеспособных  тканей в организме; 
2) Естественные неспецифические иммунные реакции, такие как хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, активация комплемента, иммуноглобулины, продукция гистамииа, серотонина, простагландинов др.; 
3) Медиаторы воспаления, продуцируемые клетками (цитокины), открытые сравнительно недавно благодаря успехам  молекулярной биологии и молекулярной генетики. в продукции цитокинов участвуют моноциты, макрофаги, ней- трофильные лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия, фибробласты. Цитокины, продуцируемые лейкоцитами, называют интер-лейкипами (ИЛ), потому что, с одной стороны, они продуцируются лейкоцитами, с другой - лейкоциты являются клетками-мишенями для ИЛ и цитокинов. В настоящее время известно более 20 цитокинов, из них 15 относятся к ИЛ. Цитокины представляют собой сравнительно крупные молекулы белка с молекулярной массой от 10 000 до 45 000. По химической структуре они близки друг к другу, однако, обладают разными  функциональными свойствами. Наиболее важная роль в продукции  цитокинов принадлежит активированным макрофагам, как свободно  циркулирующим в крови и перитонеальной жидкости, так и  фиксированным (резидентным), находящимся в печени, селезенке, легких и  других органах. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, наряду с эндоте- лиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки. Они выполняют роль резидентных макрофагов. Следует  подчеркнуть, что купферовские клетки составляют более 70% всех  макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении  микроорганизмов, эндотоксина, продуктов распада белков, ксеногенных  веществ. 
Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов, объединенных но их доминирующему действию на другие клетки: 
1) интерлейкины: а) провоспалительные (ИЛ 1, 6, 8, 12); б)  антивоспалительные (ИЛ4, 10, 11, 13, ИЛра и др.); 2) фактор некроза опухоли (ФИО); 3) факторы роста и дифференцировки  лимфоцитов: 4) факторы, стимулирующие рост колоний макрофагов и гранулоцитов: 5) факторы, вызывающие рост мезенхимальных клеток. Большинство реакций при воспалении осуществляется через посредничество цитокинов. ИЛ-1, например, активирует Г- и ^лимфоциты, стимулирует образование белков ранней фазы воспаления, продукцию провоспалительных медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФИО), фактора агрегации  тромбоцитов. Увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия и адгезивность молекул, вызывает повышение температуры тела. ИЛ-2 стимулирует продукцию интерферона, увеличивает  пролиферацию и цитотоксические свойства Т-лимфоцитов. ИЛ-6 активирует Г- и Д-лимфоциты и лейкоциты, способствует увеличению лейкоцитоза, повышению температуры и синтеза белков ранней фазы воспаления.  ФНО стимулирует секрецию ИЛ-1, ИЛ-6, выделение простагландинов, усиливает активацию нейтрофилов, эозинофилов,  моноцитов. Активирует комплемент и коагуляцию, увеличивает  молекулярную адгезию и проницаемость сосудов, способствует развитию гипотензии, повышает температуру тела. 
Факторы, стимулирующие рост колоний гранулоцитов и макрофагов, стимулируют рост нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, интерферон-продукцию ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6. Приведенные сведения показывают, что провоспалительные цитокины действительно определяют практически все изменения,  происходящие в процессе развития воспаления. Продукция цитокинов зависит от состояния организма. В норме их секреция ничтожно мала, предназначена для обеспечения 
взаимодействия между продуцирующими их клетками и другими медиаторами воспаления. Но она резко возрастает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их. Активация клеток, продуцирующих цитокины, происходит под влиянием эндотоксинов, микроорганизмов, гипоксии и реперфузии тканей, значительной травмы, наличия нежизнеспособных тканей, шока, неизбежно сопровождающегося гипоксией. Фундаментальную роль в регуляции острого воспаления через посредство активации каскада цитокинов, продукции других про- воспалительных медиаторов играют молекулы белка, известные под названием **ядерный фактор каппа В", Этот фактор активирует продукцию цитокинов и других медиаторов воспаления, играет  важную роль в развитии синдрома системного ответа на воспаление и синдрома полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно использовать средства для снижения активности данного фактора. Это может привести к снижению продукции медиаторов воспаления, уменьшению повреждения тканей, снижению опасности развития дисфункции органов. Важную роль в защите организма от инфекции играют  натуральные (естественные) клетки-киллеры. Они происходят из  костного мозга и представляют собой субпопуляцию больших  гранулярных лимфоцитов, способных, в отличие от Т-киллеров, лизировать бактерии и клетки-мишени без предварительной сенсибилизации. Эти клетки наряду с макрофагами выполняют надзорную и санитарную функцию. Нормально функционирующие механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспечивают адекватную реакцию организма на воспаление. В крови в самом начале воспаления одновременно появляются про- и антивоспалительные ИЛ. При этих условиях они в функциональном отношении создают равновесие, определяющее благоприятное течение воспалительного процесса, отграничение очага воспаления (повреждения). Чрезмерная активация клеток, продуцирующих цитокины,  может привести к избыточному выделению ИЛ и других медиаторов воспаления. В связи с этим реакция (ответ) организма на воспаление приобретает системный характер, возникает синдром системного  ответа (реакции) на воспаление. Это сигнал об опасности развития  осложнений, нарушения функции иммунной системы, контролирующей продукцию цитокинов и степень тяжести реакции организма на  воспаление. Последующее бесконтрольное выделение цитокинов чрезмерно активированными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками приводит к тяжелым последствиям. Цитокины вместе с  другими медиаторами воспаления из факторов иммунной защиты  организма превращаются в фактор агрессии. Синдром системного ответа (реакции) на воспаление в этих условиях будет прогрессировать  непрерывно, состояние больного будет ухудшаться, а при отсутствии адекватной терапии может перерасти в сепсис,септический шок, полиорганную недостаточность. 
Медиаторы воспаления. В эту группу входит множество  активных химических соединений: 1) цитокины; 2)интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радикалы (О2, N0, 0N00); 5) система комплемента плазмы крови, способная вызывать лизис бактерий и поврежденных клеток, активацию выделения  медиаторов воспаления; 6) стрессовые гормоны (катехоламин, кортизол, вазопрессин, гормон роста и др.); 7) фактор агрегации  тромбоцитов. Таким образом повышение продукции N0 под влиянием  высокого содержания эндотоксинов и цитокинов усиливает аутодеструктивное, повреждающее действие последних, способствует развитию тяжелой системной реакции организма на воспаление. Вместе с тем N0 при определенных условиях может снижать  продукцию цитокинов, оказывать противовоспалительное действие. Угнетение активности N0 синтетазы может снизить продукцию и  концентрацию N0 в крови, уменьшить ее повреждающее действие, повысить тонус венозных сосудов, увеличить артериальное давление. 
Большое значение в развитии воспаления имеют свободные кислородные радикалы 02у N0, 0N00, продуцируемые  активированными полиморфноядерными лейкоцитами наряду с цитокинами и другими медиаторами воспаления. Наиболее активным радикалом  является оксид азота {N0). Он синтезируется не только лейкоцитами, но и эндотелием сосудов. Малые размеры этой частицы, отсутствие  электрического заряда и липофильность позволяют ей легко проникать через мембраны, принимать участие во многих реакциях, изменять функциональные свойства некоторых белковых молекул.  Оптимальный уровень N0 в крови необходим для поддержания нормального венозного тонуса и проницаемости сосудистой стенки, адекватной перфузии тканей и зашиты клеток от повреждения. NO защищает  эндотелий сосудов (в том числе печени) от повреждающего действия эндотоксинов и ФНО, сдерживает чрезмерную активацию  макрофагов, расслабляет мышечные клетки в стенках сосудов, участвует в  регуляции сосудистого тонуса и проницаемости сосудистой стенки,  релаксации сфинктеров, уничтожении бактерий. Чрезмерная продукция NO под влиянием цитокинов оказывает повреждающее действие на ткани, так как способствует снижению венозного тонуса и периферического сопротивления, развитию гипотензии, депонированию крови, развитию отека, септическому шоку, возникновению полиорганной дисфункции, заканчивающейся часто необратимой полиорганной недостаточностью. В связи с этим  действие N0 может быть как повреждающим, так и защитным по  отношению к тканям фактором. Роль эндотелия в развитии воспаления и отечной реакции на него трудно переоценить. Эндотелий является центральным звеном в развитии, течении и исходе воспаления, типе ответной реакции организма на него. Действительно, клетки эндотелия не только продуцируют N0, эндотелии, фактор активации тромбоцитов, но и являются связующим звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирующими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами, их растворимыми рецепторами, N0 и другими медиаторами воспаления. Эндотелий микроциркуляторного русла тонко реагирует как на изменения  концентрации указанных медиаторов в крови, так и на содержание их вне  сосудистого русла. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развивающихся при воспалении. Именно эта клетка после стимуляции цитокинами приобретает способность "направлять"  лейкоциты к месту повреждения. При нормальном иммунном гомеостазе благоприятное действие медиаторов воспаления преобладает над их повреждающим  действием. Реакция жизненно важных систем организма на воспаление носит умеренный, адекватный характер, без признаков системной реакции, без дисфункции органов. При массивной бактериальной агрессии, тяжелой травме (в том числе хирургической), наличии очагов некроза, нежизнеспособных тканей, при остром панкреатите происходит гиперактивация  макрофагов, нейтрофилов и других клеток. В связи с этим резко возрастают продукция и содержание цитокинов в крови и в клетках,  продуцирующих их, нарушается баланс между про- и антивоспалительными цитокинами и другими медиаторами. В результате этого повреждается иммунная система. Она перестает контролировать секрецию  цитокинов и других медиаторов воспаления. Повреждающее действие  медиаторов воспаления начинает превалировать над защитным.  Дезорганизация функции иммунной системы, потеря контроля над продукцией цитокинов и других медиаторов воспаления приводят к тому, что про- и антивоспалительные цитокины и другие медиаторы воспаления (N0^ О2, простагландин £2)» вместо ограничения воспалительного процесса начинают оказывать деструктивное, повреждающее действие на ткани не только в очаге инфекции, но и в других органах. 
Циркулирующие в крови цитокины непрерывно активируют макрофаги, лейкоциты и другие цитокинпродуцирующие клетки, возникает неконтролируемая их продукция. В результате этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность, возникают микротромбозы, нарушается микроциркуляция, возникают массивная вазодиллятация, переполнение венозного русла, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, гипоксия тканей. Развиваются отеки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, возникает их дисфункция, которая при определенных условиях может переходить в необратимую полиорганную недостаточность, сепсис и септический шок. Таким образом, патологический процесс может развиваться  непрерывно от синдрома системной реакции на воспаление до сепсиса,  полиорганной недостаточности и септического шока. Признание  непрерывности развития патологического процесса позволяет в ранние сроки распознавать опасность развития сепсиса и полиорганной  недостаточности и принимать необходимые лечебные мероприятия до развития осложнений. Изложенные выше механизмы развития воспаления  свидетельствуют о том, что синдром системного ответа (реакции) на воспаление имеет четко очерченные патофизиологические параметры. Синдром системного ответа на воспаление, развивающийся вследствие тяжелой инфекции, неотличим от синдрома, возникающего в ответ на другие повреждающие факторы, потому, что в патофизиологическом  механизме развития их участвуют одни и те же медиаторы воспаления. Синдром системной реакции на воспаление не может рассматриваться как сепсис, ибо в определенных границах, до повреждения иммунной системы, он по своей сущности означает лишь полезную защитную реакцию от инфекции и других повреждающих факторов. Он  становится опасным для жизни пациента в тех случаях, когда избыточная продукция цитокинов, других медиаторов воспаления и нарушение баланса между про- и антивоспалительными медиаторами  повреждают контролирующую функцию иммунной системы. В этих условиях синдром системного ответа (реакции) на воспаление может  осложниться развитием сепсиса, септического шока, полиорганной  недостаточности. 
Рекомендовано различать: 
1) Синдром системного ответа на различные тяжелые повреждающие факторы; 
2) Сепсис - сочетание тяжелого синдрома системного  ответа на воспаление с наличием очага инфекции и бактериемии, подтвержденной выделением микроорганизмов из крови; 
3) Септический шок- сепсис, сопровождаюиийся олигурией, признаками нарушения сознания метаболическим ацидозом и гипотензией, которая сохраняется, несмотря на адекватную трансфузионную терапию; 
4) Синдром полиорганной дисфункции и недостаточности, характеризующийся нарушением функции ряда жизненно важных органов (легких, печени, почек, ЦНС) у пациентов с тяжелым синдромом системною ответа, у которых не удается поддерживать гомеостаз без специального вмешательства с применением искусственной вентиляции легких, гемодиализа и других средств. Принятые определения могут вызвать некоторые возражения, тем. не менее они несомненно принесут пользу, так как дают возможность для уточнения терминологии и дальнейшею изучения. Синдром системной реакции на воспаление включает  
характерные для воспаления признаки: 
1) Повышение температуры тела выше 38^ С или снижение ниже 36^ С в случаях анергии; 
2) Тахикардию - увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в минуту; 
4) Тахипноэ - увеличение частоты дыханий свыше 20 в  минуту или РаСОз менее 32 мм рт. ст.; 
5) Лейкоцитоз свыше 12 000 в 1 мм^ или снижение  количества лейкоцитов нижже 4000 в 1 мм^, или палочкоядерный сдвиг более чем на 10%. 
Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии 2-х признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени  тяжести, 3-х - как средней степени тяжести, 4-х - как тяжелой. При 3 и 4 признаках синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастает. Очевидно, что критерии тяжести системной реакции более объективны, чем субъективное суждение о состоянии пациента как удовлетворительное, средней тяжести,  тяжелое, так как каждый врач вкладывает в эти понятия свои,  недостаточно взвешенные представления о больном. Оценка тяжести состояния пациента может быть дополнена рядом других критериев (наличие олигоурии, метаболического ацидоза, повышение билирубина и трансаминаз), подсчетом числа баллов по шкале SOFA (Sepsis related  Organ Failure Assesment), принятой Европейским обществом  интенсивной терапии в 1994 г. для оценки органной недостаточности,  связанной с наличием сепсиса, или по шкале АРАСНЕ-П, учитывающей не только острые нарушения физиологических функций, но и возраст пациента, наличие отягощающих хронических заболеваний. Такая оценка может быть использована не только для определения  состояния больного, но и для прогнозирования возможных осложнений и исхода болезни. Диагностика и определение тяжести синдрома  системного ответа на воспаление доступны любому лечебному  медицинскому учреждению. Этот термин принят международным  сообществом врачей разных специальностей в большинстве стран мира.
Перейти на страницу:  2


Copyright MyCorp © 2024
Google
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 81
Друзья сайта
Космический реминерализатор RemarsGel (РемарсГель) доктора Холодова Разное Create a free website
Счётчики
Яндекс.Метрика Рейтинг сайтов и каталог. Количество посетителей всего, за день Яндекс.Метрика Яндекс.Метрика