Синдром послетотальной овариэктомии развивается у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста после тотальной овариэктомии с возникновением вегетососудистых, нейропсихических и обменноэндокринных нарушений.
СИНОНИМЫ
Посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы. КОД ПО МКБ10
N 95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто, среди полостных операций её доля равна 38% в России, 25% в Великобритании, 36% в США, 35% в Швеции. Частота СПТО составляет 70–80% и варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, который в среднем составляет 43+-5,7 лет. Чаще СПТО развивается у женщин, оперированных в пременопаузе, имеющих сахарный диабет, тиреотоксический зоб.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариоэктомии.
ЭТИОЛОГИЯ
При СПТО пусковым фактором считают выраженную гипоэстрогению, возникающую в результате удаления функционирующих яичников. Гипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению уровней ФСГ и ЛГ в плазме крови, нарушению работы органовмишеней, имеющих рецепторы эстрогена, и атрофическим процессам в эстрогензависимых тканях.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Дефицит эстрогенов вызывает дезорганизацию в работе эстрогензависимых структур и появление ранних симптомов СПТО (вегетоневротических, психоэмоциональных). Гипоэстрогения, возникающая после тотальной овариоэктомии, приводит к дезадаптации гипоталамогипофизарных, подкорковых структур, регулирующих кардиальную, сосудистую и температурную реакции организма. Снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур, извращается характер эмоциональноповеденческих, кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций на действие внешних факторов. В результате снижения уровня половых гормонов в плазме крови и прекращения действия ингибина значительно повышается секреция гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ, иногда ТТГ, АКТГ. Со временем дегенеративные, атрофические, адаптационные процессы в эстрогензависимых тканях приводят к метаболическим нарушениям мочеполовой системы, сердечнососудистой патологии. В урогенитальном тракте нарастают процессы атрофии мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий мочевыводящих путей и половых органов. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза за счёт ускорения остеорезорбции со снижением скорости репарации кости.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СПТО развивается после двустороннего удаления яичников (реже — после одностороннего) и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменноэндокринные нарушения, возникающие изза гипоэстрогении. Множественность проявлений гипоэстрогении обусловлена широким спектром биологического действия половых гормонов. Психоэмоциональные расстройства могут возникать как в первые дни послеоперационного периода, так и более чем через месяц. Различают астенические проявления (37,5%), депрессивные (40%), фобические, паранойяльные, истерические, боязнь замкнутых пространств (22%). Их формированию, помимо гормонального дефицита, способствует психотравмирующая операция, воспринимаемая пациенткой как «уносящая женственность». Вегетоневротические нарушения формируются через 3–4 суток после овариэктомии, проявляясь дезорганизацией симпатикотонической и ваготонической активности. Больные в 88% случаев отмечают приливы жара, ознобы, чувство ползания мурашек, плохую переносимость жаркой погоды. У 45% больных развиваются различные нарушения сна, у 40% — кардиоваскулярные проявления (тахикардия, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца, сжимающие боли в области сердца, повышение систолического АД). У 25% оперированных в течение года вегетоневротические и психоэмоциональные расстройства проходят самостоятельно без какойлибо коррекции, у пациенток репродуктивного возраста ремиссия наступает чаще — у 70%. Регрессия симптоматики происходит благодаря инверсии основного источника половых гормонов из яичников в надпочечники. Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства (УГР) хронологически возникают позже психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, позднее чем через год после операции. Постепенно нарастают атерогенные сдвиги в крови — увеличиваются общий холестерин почти на 20%, липопротеиды низкой плотности примерно на 35%, усугубляется гиперфибриногенемия. Среди прооперированных женщин значительно выше частота ожирения, сахарного диабета и ишемической болезни сердца. После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза, у пациенток более высокий уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний. УГР (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) наблюдаются у 20–50% пациенток через 3–5 лет после операции. Они возникают как изза гипоэстрогенных обменнотрофических изменений в тканях, так и в результате нарушения архитектоники тазового дна при гистерэктомии. Двустороннее удаление придатков матки способствует ускорению процессов остеопороза. Частота остепороза среди пациенток с СПТО выше, чем среди их неоперированных сверстниц.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Ранняя диагностика СПТО основана на появлении вегетососудистых, нейропсихических нарушений, появляющихся через несколько дней после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Выраженность психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса после тотальной овариоэктомии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании оценивают телосложение, индекс массы тела, состояние различных органов, систем, в частности сердечнососудистой и нервной. Однако данные физикального исследования не имеют решающего значения в диагностике СПТО.
ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У пациенток с СПТО дополнительно определяют уровень гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), которые соответствуют ранней постменопаузе. При необходимости прибегают к дополнительным методам диагностики психоэмоциональных (опрос, тестирование), урогенитальных нарушений (уродинамическое обследование, УЗИ, цистоскопия), остеопороза (денситометрия, рентгенография). При неосложнённом течении послеоперационного периода диагностика СПТО не вызывает затруднений.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При необходимости проводят консультацию уролога, маммолога, психолога, эндокринолога
ЛЕЧЕНИЕ
Неотложные лечебные мероприятия при тяжёлых проявлениях СПТО предусматривают ЗГТ эстрогенами, её проведение возможно при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии. В раннем послеоперационном периоде можно использовать физиотерапевтические методы (гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновую терапию на область надпочечников, массаж воротниковой зоны). С целью психологической коррекции применяют седативные, гомеопатические (климактоплан©, климадинон© и др.) препараты, по показаниям — транквилизаторы, антидепрессанты. Однако эти методы не позволяют в полной мере купировать все проявления СПТО.Патогенетически обоснованной и максимально эффективной при различной степени выраженности патологического симптомокомплекса является ЗГТ. При отсутствии противопоказаний её можно начинать в ранние сроки — на 2–4е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы введения: внутримышечная (гинодиан депо©), чрезкожная (климара©, дивигель©). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает и быстро купирует проявления СПТО. Выбор препарата ЗГТ длительного приёма зависит от возраста больной, объёма оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желёз. Возможно применение форм для приёма внутрь (дивина©, фемостон©, климонорм©, циклопрогинова©, климен©, ливиал©), но парентеральный путь введения (чрезкожный, внутримышечный) исключает первичную биотрансформацию препарата в печени, поэтому более приемлем при длительном использовании ЗГТ. Для длительного применения возможно использовать монотерапию эстрогенами (климара©, премарин©) либо комбинированные препараты с производными чистого прогестерона (фемостон©). При фибрознокистозой мастопатии предпочтительно использование комбинированных препаратов (эстрогены и гестагены) в непрерывном режиме. Придлительном лечении целесообразно заменить один препарат на другой. Пациенткам с выраженными психоэмоциональными нарушениями необходимо дополнительное назначение транквилизаторов и антидепрессантов в обычных дозировках. При отсутствии своевременного лечения СПТО постепенно развивается остеопороз, в этой стадии помимо ЗГТ назначают этиотропную терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и т.д.). Учитывая длительный приём препаратов ЗГТ у больных с СПТО, необходима профилактика тромботических осложнений дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота) и наблюдение маммолога. Контроль за состоянием молочных желёз осуществляют перед назначением курса ЗГТ и в процессе лечения. С этой целью проводят УЗИ молочных желёз, выполняют пальпацию. Маммографию выполняют 1 раз в 2 года.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.
Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 431 с.
СИНОНИМЫ
Посткастрационный синдром, синдром хирургической (индуцированной) менопаузы. КОД ПО МКБ10
N 95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гистерэктомию с удалением придатков матки выполняют достаточно часто, среди полостных операций её доля равна 38% в России, 25% в Великобритании, 36% в США, 35% в Швеции. Частота СПТО составляет 70–80% и варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, который в среднем составляет 43+-5,7 лет. Чаще СПТО развивается у женщин, оперированных в пременопаузе, имеющих сахарный диабет, тиреотоксический зоб.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения симптомокомплекса после тотальной овариоэктомии.
ЭТИОЛОГИЯ
При СПТО пусковым фактором считают выраженную гипоэстрогению, возникающую в результате удаления функционирующих яичников. Гипоэстрогения, прекращение секреции ингибина приводят к прогрессирующему увеличению уровней ФСГ и ЛГ в плазме крови, нарушению работы органовмишеней, имеющих рецепторы эстрогена, и атрофическим процессам в эстрогензависимых тканях.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Дефицит эстрогенов вызывает дезорганизацию в работе эстрогензависимых структур и появление ранних симптомов СПТО (вегетоневротических, психоэмоциональных). Гипоэстрогения, возникающая после тотальной овариоэктомии, приводит к дезадаптации гипоталамогипофизарных, подкорковых структур, регулирующих кардиальную, сосудистую и температурную реакции организма. Снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур, извращается характер эмоциональноповеденческих, кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций на действие внешних факторов. В результате снижения уровня половых гормонов в плазме крови и прекращения действия ингибина значительно повышается секреция гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ, иногда ТТГ, АКТГ. Со временем дегенеративные, атрофические, адаптационные процессы в эстрогензависимых тканях приводят к метаболическим нарушениям мочеполовой системы, сердечнососудистой патологии. В урогенитальном тракте нарастают процессы атрофии мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий мочевыводящих путей и половых органов. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза за счёт ускорения остеорезорбции со снижением скорости репарации кости.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СПТО развивается после двустороннего удаления яичников (реже — после одностороннего) и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменноэндокринные нарушения, возникающие изза гипоэстрогении. Множественность проявлений гипоэстрогении обусловлена широким спектром биологического действия половых гормонов. Психоэмоциональные расстройства могут возникать как в первые дни послеоперационного периода, так и более чем через месяц. Различают астенические проявления (37,5%), депрессивные (40%), фобические, паранойяльные, истерические, боязнь замкнутых пространств (22%). Их формированию, помимо гормонального дефицита, способствует психотравмирующая операция, воспринимаемая пациенткой как «уносящая женственность». Вегетоневротические нарушения формируются через 3–4 суток после овариэктомии, проявляясь дезорганизацией симпатикотонической и ваготонической активности. Больные в 88% случаев отмечают приливы жара, ознобы, чувство ползания мурашек, плохую переносимость жаркой погоды. У 45% больных развиваются различные нарушения сна, у 40% — кардиоваскулярные проявления (тахикардия, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца, сжимающие боли в области сердца, повышение систолического АД). У 25% оперированных в течение года вегетоневротические и психоэмоциональные расстройства проходят самостоятельно без какойлибо коррекции, у пациенток репродуктивного возраста ремиссия наступает чаще — у 70%. Регрессия симптоматики происходит благодаря инверсии основного источника половых гормонов из яичников в надпочечники. Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства (УГР) хронологически возникают позже психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, позднее чем через год после операции. Постепенно нарастают атерогенные сдвиги в крови — увеличиваются общий холестерин почти на 20%, липопротеиды низкой плотности примерно на 35%, усугубляется гиперфибриногенемия. Среди прооперированных женщин значительно выше частота ожирения, сахарного диабета и ишемической болезни сердца. После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза, у пациенток более высокий уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний. УГР (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) наблюдаются у 20–50% пациенток через 3–5 лет после операции. Они возникают как изза гипоэстрогенных обменнотрофических изменений в тканях, так и в результате нарушения архитектоники тазового дна при гистерэктомии. Двустороннее удаление придатков матки способствует ускорению процессов остеопороза. Частота остепороза среди пациенток с СПТО выше, чем среди их неоперированных сверстниц.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Ранняя диагностика СПТО основана на появлении вегетососудистых, нейропсихических нарушений, появляющихся через несколько дней после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции. Выраженность психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса после тотальной овариоэктомии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании оценивают телосложение, индекс массы тела, состояние различных органов, систем, в частности сердечнососудистой и нервной. Однако данные физикального исследования не имеют решающего значения в диагностике СПТО.
ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У пациенток с СПТО дополнительно определяют уровень гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), которые соответствуют ранней постменопаузе. При необходимости прибегают к дополнительным методам диагностики психоэмоциональных (опрос, тестирование), урогенитальных нарушений (уродинамическое обследование, УЗИ, цистоскопия), остеопороза (денситометрия, рентгенография). При неосложнённом течении послеоперационного периода диагностика СПТО не вызывает затруднений.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При необходимости проводят консультацию уролога, маммолога, психолога, эндокринолога
ЛЕЧЕНИЕ
Неотложные лечебные мероприятия при тяжёлых проявлениях СПТО предусматривают ЗГТ эстрогенами, её проведение возможно при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии. В раннем послеоперационном периоде можно использовать физиотерапевтические методы (гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновую терапию на область надпочечников, массаж воротниковой зоны). С целью психологической коррекции применяют седативные, гомеопатические (климактоплан©, климадинон© и др.) препараты, по показаниям — транквилизаторы, антидепрессанты. Однако эти методы не позволяют в полной мере купировать все проявления СПТО.Патогенетически обоснованной и максимально эффективной при различной степени выраженности патологического симптомокомплекса является ЗГТ. При отсутствии противопоказаний её можно начинать в ранние сроки — на 2–4е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы введения: внутримышечная (гинодиан депо©), чрезкожная (климара©, дивигель©). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает и быстро купирует проявления СПТО. Выбор препарата ЗГТ длительного приёма зависит от возраста больной, объёма оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желёз. Возможно применение форм для приёма внутрь (дивина©, фемостон©, климонорм©, циклопрогинова©, климен©, ливиал©), но парентеральный путь введения (чрезкожный, внутримышечный) исключает первичную биотрансформацию препарата в печени, поэтому более приемлем при длительном использовании ЗГТ. Для длительного применения возможно использовать монотерапию эстрогенами (климара©, премарин©) либо комбинированные препараты с производными чистого прогестерона (фемостон©). При фибрознокистозой мастопатии предпочтительно использование комбинированных препаратов (эстрогены и гестагены) в непрерывном режиме. Придлительном лечении целесообразно заменить один препарат на другой. Пациенткам с выраженными психоэмоциональными нарушениями необходимо дополнительное назначение транквилизаторов и антидепрессантов в обычных дозировках. При отсутствии своевременного лечения СПТО постепенно развивается остеопороз, в этой стадии помимо ЗГТ назначают этиотропную терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и т.д.). Учитывая длительный приём препаратов ЗГТ у больных с СПТО, необходима профилактика тромботических осложнений дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота) и наблюдение маммолога. Контроль за состоянием молочных желёз осуществляют перед назначением курса ЗГТ и в процессе лечения. С этой целью проводят УЗИ молочных желёз, выполняют пальпацию. Маммографию выполняют 1 раз в 2 года.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.
Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 431 с.
