СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Синдром истощения яичников, или преждевременное истощение яичников, — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (приливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию.
Код по МКБ-10
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность.
Эпидемиология
Данная патология встречается в 1–3% в популяции и занимает до 10% в структуре различных форм аменореи.
Этиология и патогенез
Имеется множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одна из причин — хромосомные аномалии, в частности наличие трех Ххромосом. Показана семейная концентрация генов, ответственных за проявление данной патологии. Установлено, что различные неблагоприятные факторы как в антенатальном, так и в постнатальном периоде (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирусы гриппа, краснухи, паротита) могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозу гормональноактивных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболевания, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. В результате резкого прекращения гормональной функции яичников по механизмам отрицательной обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов, поэтому данная форма аменореи относится к гипергонадотропным. Синдром истощения яичников может развиться после субтотальной резекции яичников по поводу цистаденомы, особенно эндометриоидных кист яичников. Иногда при операциях по поводу трубной беременности, консервативной миомэктомии и других проводят неоправданную резекцию яичников в связи с их так называемой кистозной дегенерацией. При этом снижается фолликулярный резерв яичников и впоследствии развивается их истощение. Об этом следует помнить практическим врачам и производить резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохранением коры яичников, содержащей запас примордиальных фолликулов.
Клиническая картина
Клиническая картина, в отличие от синдрома резистентных яичников, характеризуется наличием типичных для постменопаузы вегетативнососудистых проявлений — приливы, потливость, слабость, головные боли и т.д. с нарушением трудоспособности. Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функция не нарушена длительное время. Заболевание начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для таких женщин ожирение не характерно. На фоне аменореи прогрессируют атрофические процессы в молочных железах и половых органах.
Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины.
Лабораторные исследования
Решающая роль принадлежит гормональным исследованиям, при которых определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкое снижение уровня эстрадиола. Проба с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, кломифеном отрицательная.
Инструментальные исследования
При трансвагинальной эхографии яичники уменьшены в размерах, фолликулы отсутствуют, матка меньше нормы, эндометрий линейный.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с синдромом резистентных яичников и преждевременной менопаузой — возрастным, физиологическим, генетически детерминированным процессом. Климакс, как известно, проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной системы. Прекращение менструаций не свидетельствует о прекращении гормональной функции яичников, которая продолжается в постменопаузе достаточно длительное время. При синдроме истощения яичников гестагеновая проба отрицательная, тогда как при преждевременной менопаузе может быть положительная. При синдроме истощения яичников резко, без периода олигоменореи прекращается не только менструальная, но и гормональная функция яичников по типу кастрации, фолликулярный аппарат яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Эти данные важны для практикующих врачей, поскольку пациентки с синдромом истощения яичников часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия.
Лечение
Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний: вегетативнососудистых нарушений, урогенитальных расстройств, остеопороза и сердечнососудистых заболеваний. С этой целью проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов до возраста естественной менопаузы. На фоне лечения быстро проходят приливы, улучшается общее самочувствие, работоспособность. Восстановление генеративной функции возможно путем ЭКО с донацией яйце- клетки.
СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием менструации после длительного приёма препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза. Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология.
Код по МКБ-10
E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур.
Этиология и патогенез
Торможение гонадотропной секреции после длительного её подавления эстрогенгестагенными препаратами КОК приводит к развитию вторичной аменореи. Однако это происходит далеко не у всех женщин, принимающих годами КОК. Полагают, что синдром гиперторможения яичников после приёма КОК развивается при генетически обусловленной недостаточной секреции гипоталамического рилизинггормона, а также приёме препаратов II поколения: КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами. Торможение гормональной функции яичников применяют с терапевтической целью при лечении распространённого наружного эндометриоза, перед оперативным удалением ММ больших размеров, при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия. Гиперторможение в подобных случаях достигается подавлением функции гипоталамических структур и, как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной функции гипофиза может быть следствием химиотерапии, лучевого воздействия по поводу опухолей эстрагенитальной системы.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации без какихлибо вегетативнососудистых проявлений, характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и определения гонадотропинов. Уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола в крови снижен (в пределах базальных концентраций).
Анамнез
В анамнезе частота перенесённых ОРВИ выше, чем в популяции, возраст менархе своевременный или поздний, возможны нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.
Физикальное исследование
При гинекологическом исследовании — уменьшение размеров матки, выраженная гипоэстрогения (сухость слизистых вульвы, влагалища) не отмечается.
Инструментальные исследования
При УЗИ — уменьшение размеров матки, эндометрий не более 3–5 мм, размеры яичников соответствуют норме, фолликулярный аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников.
Лечение
Синдром гиперторможения яичников после приёма КОК, как правило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются через 3–4 мес самостоятельно. Эффективно применение кломифена после менструальной реакции в ответ на пробу с гестагенами. Кломифен назначают в дозе 100 мг с 5го по 9й день цикла под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. В заключение следует обратить внимание практикующих врачей на то, что в подавляющем большинстве аменорея сопровождается гипоэстрогенией, манифестирующей впоследствии сердечнососудистыми заболеваниями, остеопорозом, снижением качества жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М., 2000. — С. 166–180.
Марченко Л.А., Тагиева Г.В. // Проблемы репродукции. — 2004. — №4. — С. 15–21.
Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И. Актуальные проблемы нейроэндокринологии // Материалы научнопрактической
конференции. — М., 2001. — С. 857.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М., 2003. — С. 179–181.
Schillings W. еt al. Novacs Gynecology. — 2002. — Ed. 13. — S. 5. — Ch. 24. — P. 821.
Синдром истощения яичников, или преждевременное истощение яичников, — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (приливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию.
Код по МКБ-10
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность.
Эпидемиология
Данная патология встречается в 1–3% в популяции и занимает до 10% в структуре различных форм аменореи.
Этиология и патогенез
Имеется множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одна из причин — хромосомные аномалии, в частности наличие трех Ххромосом. Показана семейная концентрация генов, ответственных за проявление данной патологии. Установлено, что различные неблагоприятные факторы как в антенатальном, так и в постнатальном периоде (радиация, химические вещества, тератогенные лекарственные препараты, вирусы гриппа, краснухи, паротита) могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозу гормональноактивных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболевания, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. В результате резкого прекращения гормональной функции яичников по механизмам отрицательной обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов, поэтому данная форма аменореи относится к гипергонадотропным. Синдром истощения яичников может развиться после субтотальной резекции яичников по поводу цистаденомы, особенно эндометриоидных кист яичников. Иногда при операциях по поводу трубной беременности, консервативной миомэктомии и других проводят неоправданную резекцию яичников в связи с их так называемой кистозной дегенерацией. При этом снижается фолликулярный резерв яичников и впоследствии развивается их истощение. Об этом следует помнить практическим врачам и производить резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохранением коры яичников, содержащей запас примордиальных фолликулов.
Клиническая картина
Клиническая картина, в отличие от синдрома резистентных яичников, характеризуется наличием типичных для постменопаузы вегетативнососудистых проявлений — приливы, потливость, слабость, головные боли и т.д. с нарушением трудоспособности. Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функция не нарушена длительное время. Заболевание начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для таких женщин ожирение не характерно. На фоне аменореи прогрессируют атрофические процессы в молочных железах и половых органах.
Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины.
Лабораторные исследования
Решающая роль принадлежит гормональным исследованиям, при которых определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкое снижение уровня эстрадиола. Проба с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, кломифеном отрицательная.
Инструментальные исследования
При трансвагинальной эхографии яичники уменьшены в размерах, фолликулы отсутствуют, матка меньше нормы, эндометрий линейный.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с синдромом резистентных яичников и преждевременной менопаузой — возрастным, физиологическим, генетически детерминированным процессом. Климакс, как известно, проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной системы. Прекращение менструаций не свидетельствует о прекращении гормональной функции яичников, которая продолжается в постменопаузе достаточно длительное время. При синдроме истощения яичников гестагеновая проба отрицательная, тогда как при преждевременной менопаузе может быть положительная. При синдроме истощения яичников резко, без периода олигоменореи прекращается не только менструальная, но и гормональная функция яичников по типу кастрации, фолликулярный аппарат яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Эти данные важны для практикующих врачей, поскольку пациентки с синдромом истощения яичников часто обращаются именно по поводу вторичного бесплодия.
Лечение
Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний: вегетативнососудистых нарушений, урогенитальных расстройств, остеопороза и сердечнососудистых заболеваний. С этой целью проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов до возраста естественной менопаузы. На фоне лечения быстро проходят приливы, улучшается общее самочувствие, работоспособность. Восстановление генеративной функции возможно путем ЭКО с донацией яйце- клетки.
СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием менструации после длительного приёма препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза. Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология.
Код по МКБ-10
E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур.
Этиология и патогенез
Торможение гонадотропной секреции после длительного её подавления эстрогенгестагенными препаратами КОК приводит к развитию вторичной аменореи. Однако это происходит далеко не у всех женщин, принимающих годами КОК. Полагают, что синдром гиперторможения яичников после приёма КОК развивается при генетически обусловленной недостаточной секреции гипоталамического рилизинггормона, а также приёме препаратов II поколения: КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами. Торможение гормональной функции яичников применяют с терапевтической целью при лечении распространённого наружного эндометриоза, перед оперативным удалением ММ больших размеров, при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия. Гиперторможение в подобных случаях достигается подавлением функции гипоталамических структур и, как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной функции гипофиза может быть следствием химиотерапии, лучевого воздействия по поводу опухолей эстрагенитальной системы.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации без какихлибо вегетативнососудистых проявлений, характерных для синдрома истощения яичников и преждевременной менопаузы.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и определения гонадотропинов. Уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола в крови снижен (в пределах базальных концентраций).
Анамнез
В анамнезе частота перенесённых ОРВИ выше, чем в популяции, возраст менархе своевременный или поздний, возможны нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.
Физикальное исследование
При гинекологическом исследовании — уменьшение размеров матки, выраженная гипоэстрогения (сухость слизистых вульвы, влагалища) не отмечается.
Инструментальные исследования
При УЗИ — уменьшение размеров матки, эндометрий не более 3–5 мм, размеры яичников соответствуют норме, фолликулярный аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников.
Лечение
Синдром гиперторможения яичников после приёма КОК, как правило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются через 3–4 мес самостоятельно. Эффективно применение кломифена после менструальной реакции в ответ на пробу с гестагенами. Кломифен назначают в дозе 100 мг с 5го по 9й день цикла под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. В заключение следует обратить внимание практикующих врачей на то, что в подавляющем большинстве аменорея сопровождается гипоэстрогенией, манифестирующей впоследствии сердечнососудистыми заболеваниями, остеопорозом, снижением качества жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М., 2000. — С. 166–180.
Марченко Л.А., Тагиева Г.В. // Проблемы репродукции. — 2004. — №4. — С. 15–21.
Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И. Актуальные проблемы нейроэндокринологии // Материалы научнопрактической
конференции. — М., 2001. — С. 857.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М., 2003. — С. 179–181.
Schillings W. еt al. Novacs Gynecology. — 2002. — Ed. 13. — S. 5. — Ch. 24. — P. 821.
