Синдром длительного раздавливания - СДР

Синонимы - травматический токсикоз, краш-синдром.

Общие положения. Обширные закрытые повреждения мягких тканей вследствие длительного раздавливания конечностей или туловища обломками разрушенных зданий, глыбами грунта, горными породами, другими предметами, например, при автомобильных авариях, а также массой собственного тела при вынужденном положении в течение длительного времени, могут приводить к развитию своеобразного патологического комплекса, получившего название синдрома длительного раздавливания. Основными явлениями СДР следует считать шокоподобные газодинамические реакции, нарушение функции почек и характерные изменения на месте травмы. Тяжесть клинического течения синдрома раздавливания зависит от обширности повреждений мягких тканей, длительности раздавливания и силы, его вызвавшей.

Продолжительность сдавливания тканей обычно лежит в промежутке от 5-10 мин до нескольких часов.

Классификация СДР (по М. И. Кузину).

Крайне тяжелая форма:  развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более и может закончиться смертью в первые 2 сут.

Тяжелая форма:  при раздавливании одной или двух конечностей в течение 6-7 ч.

Средняя тяжесть:  обширность раздавливания распространяется па одну конечность. Величина раздавливающей силы умеренная (десятки килограмм), длительность - до 6 ч. Развивается без тяжелого посткомпрессионного шока и при умеренном нарушении функции почек.

Легкая форма:  раздавливание в пределах отдельных сегментов конечности со слабо выраженными нарушениями функции почек и сердечно-сосудистой системы.

Клиника и диагностика СДР. В клиническом течении СДР различают ранний (посткомпрессионный шок), промежуточный (токсемия) и поздний (осложнения) периоды. Основная клиническая картина болезни разыгрывается после того как пострадавший извлечен из развалин и устранено действие давящей массы, хотя ряд жалоб и явлений, вплоть до потери сознания, может отмечаться и во время раздавливания, еще до освобождения сдавленной части.

Большинство больных жалуются на резкую боль, общую слабость, тошноту, рвоту, головокружение. Эти жалобы характерны как для раннего, так и промежуточного периодов. Клинически выражены отек, багрово-синюшная окраска и ограничение движений в поврежденной части тела.

Объективные признаки болезни появляются не сразу после освобождения из-под развалин, а спустя несколько часов. Поэтому именно в данный период существует опасность недооценки тяжести повреждения, что может привести к смертельному исходу вследствие несвоевременного распознавания болезни и неправильного лечения. Наиболее ранними признаками СДР являются изменения в поврежденной части тела, которая после устранения компрессии начинает отекать и увеличиваться в объеме. Через 4-6 ч отек уже выражен, а через 12-24 ч достигает максимальных размеров. Кожа на сдавленных участках багрово-синюшная, холодная на ощупь, на ней появляются пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Пульсация сосудов дистальных отделов конечностей слабо определяется, а иногда исчезает полностью.

Одновременно с нарастанием местных изменений в поврежденной части тела происходит ухудшение общего состояния пострадавшего: появляется вялость, заторможенность, рвота. Больной бледный, покрыт холодным потом, тахикардия (до 100-120 уд. в 1 мин). Артериальное давление снижается, иногда до 80- 60 мм рт. ст. Гемодинамические расстройства, характерные для раннего периода СДР, быстро нарастают. При этом чем тяжелее и длительнее повреждение, тем выраженней проявляются нарушения в виде посткомпрессионного шока. Если пострадавшему не оказать своевременную и полноценную помощь, смерть может наступить в первые 3 дня болезни. При средней и легкой тяжести СДР гемодинамические расстройства, гиперкалиемия, почечно-печеночная недостаточность выражены умеренно.

Независимо от тяжести СДР, если к этому времени пострадавший не умер, через 3 сут после травмы начинается промежуточный период, который длится до 8-12-го дня.

В первые дни промежуточного периода (3-5-й день после травмы) общее состояние пострадавшего улучшается, артериальное давление нормализуется или даже несколько повышается, уменьшаются также боль и отек в поврежденной конечности. Однако это улучшение общего состояния больного лишь кажущееся, ибо у подавляющего числа пострадавших с синдромом длительного раздавливания в промежуточный период разминается острая почечная недостаточность (ОПН). Моча кроваво-красного цвета (миоглобинурия). Суточный диурез резко понижается, даже при достаточном введении в организм жидкости может развиваться анурия. Количество остаточного азота повышается до 400-600 мг% и более. На 6-8-й день усиливается тошнота, появляется рвота, резко ухудшается общее состояние больного. Если больной не погибает в острый или промежуточный период от расстройства гемодинамики или острой почечной недостаточности, то течение СДР переходит в поздний период, для которого характерно местное нарушение в виде контрактур, нарушений функции конечности, инфекционных осложнений (флегмоны, сепсис), вторичная анемия, травматические невриты.

Лечение. Лечение пострадавших должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и преемственным на всех этапах медицинской эвакуации. Пострадавшие от СДР нуждаются в неотложной реанимационной терапии. После освобождения от сдавления тут же начинают оказывать лечебную помощь: очищают дыхательные пути, если есть раны и кровотечение - накладывают повязку, желательно асептическую, обязательно эластический бинт на всю конечность (бинтуют снизу вверх). Накладывают на конечность транспортную иммобилизирующую шину. Если внутренние органы не повреждены, пострадавшему дают обильное щелочное питье, немного алкоголя (до 50 мл). Эвакуация на носилках. Для обезболивания желательно ввести подкожно 1-2 мл 2% раствора промедола.

Врачебная помощь оказывается или на месте происшествия, или в ближайшем лечебном учреждении. Она заключается в осмотре пострадавшего, проведении минимума физикальных и лабораторных исследований, оценке тяжести СДР. Кроме введения болеутоляющих средств, футлярной новокаиновой блокады проксимально места повреждения, следует применить сразу же трансфузионную терапию: вводят внутривенно 500-800 мл декстрана (полиглюкина, реополиглюкина), 1000 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (25 ед); 10- 20 мл 10% раствора кальция хлорида, тиамин и аскорбиновую кислоту, а также 4% раствор гидрокарбоната натрия (щелочной мочой предупреждается закупорка почечных канальцев миоглобином) под контролем рН. При отсутствии заметного эффекта от проводимой трансфузионной терапии дополнительно вводят глюкокортикоиды, например, преднизолон из расчета 1-3 мг/кг массы больного.

По показаниям вводят сердечные и тонизирующие средства, производят двустороннюю паранефральную блокаду, предпринимают охлаждение поврежденной конечности. При нарастании отека конечности и прекращении пульсации производят глубокие лампасные разрезы, рассекая продольно фасциально-мышечные футляры, создавая, таким образом, условия для оттока жидкости в раны и уменьшения внутритканевого давления. При появлении признаков острой почечной недостаточности больного срочно помещают в почечный центр, где продолжается восстановление центральной и периферической гемодинамики, проводят терапию, направленную на нормализацию функции почек (вплоть до гемодиализа), легких, печени, корригируется кислотно-щелочное равновесие, водно-электролитный баланс.

В тех нередких случаях, когда СДР сочетается с переломами костей, параллельно с общей терапией проводят лечение этих переломов по общепринятым методикам, по возможности избегая травматических операций и манипуляций.

При длительности сдавления конечности свыше 15 ч, особенно при массовом поступлении больных, показана ранняя ампутация конечности.