А. Патогенез. Контакт с аллергеном приводит к выработке IgE, которые фиксируются на тучных клетках слизистой носа. При повторном попадании аллергенов на слизистую носа происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления— гистамина, лейкотриенов, простагландинов, кининов, гидролаз. Эти вещества вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости, что приводит к отеку слизистой и увеличению секреции слизи. Факторы хемотаксиса стимулируют приток эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов. Активированные эозинофилы высвобождают главный основный белок и цитотоксические медиаторы, которые участвуют в повреждении слизистой.

Б. Клиническая картина 1. К типичным проявлениям сезонного аллергического ринита относятся отек слизистой носа, обильные водянистые выделения из носа, чихание и зуд в носу, которые появляются лишь при контакте с аллергеном. Иногда больные жалуются на першение в горле. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает сухой кашель, голос становится хриплым. Аллергический ринит может сопровождаться головной болью, болью в области придаточных пазух носа и носовыми кровотечениями.

2. Физикальное исследование. При риноскопии видны отечные бледно-розовые или синюшно-серые носовые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой иногда приводит к выбуханию нижней стенки полости носа.

а. Темные круги под глазами появляются, по-видимому, из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой носа и придаточных пазух.

б. Аллергический салют— жест, характерный для больных аллергическим ринитом детей. Пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх.

в. Поперечная складка между кончиком носа и переносицей, характерный признак аллергического ринита, возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обычно не ранее чем через 2года после начала заболевания. Ее необходимо отличать от врожденной поперечной складки носа, редкого наследственного признака. Врожденная поперечная складка носа в отличие от приобретенной не исчезает при надавливании на кончик носа сверху.

г. Аденоидное лицо— открытый рот, темные круги под глазами, сонное выражение лица. Аллергический ринит, возникший в раннем детском возрасте, приводит к нарушению развития лицевого отдела черепа. Из-за того что ребенок постоянно дышит ртом, формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус.

д. Линии Денни— складки под нижними веками— появляются в раннем детском возрасте. Характерны для аллергического ринита и диффузного нейродермита.

е. При осмотре ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и стекание отделяемого по задней стенке глотки.

ж. Географический язык— резко очерченные белесые пятна на поверхности языка— часто встречается при аллергическом рините. Реже наблюдается складчатый язык.

з. При физикальном исследовании обязательно исключают такие осложнения аллергического ринита, как средний отит, синуситы, полипы носа.

В. Диагноз сезонного аллергического ринита легко поставить на основании данных анамнеза и физикального исследования. Для дифференциальной диагностики аллергического ринита с вазомоторным, инфекционным и эозинофильным неаллергическим ринитом  проводят перечисленные ниже исследования.

1. Исследование отделяемого из носа. Чтобы получить отделяемое из носа, больного просят высморкаться в вощаную бумагу или целлофан. Материал для исследования можно также получить с помощью тонкой палочки, обмотанной ватой, которую оставляют в носу на 2—3 мин, или с помощью маленькой резиновой груши. Полученное отделяемое переносят на предметное стекло и высушивают. Мазок окрашивают по Райту или Ханселу и исследуют под микроскопом. Для сезонного аллергического ринита характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% общего числа лейкоцитов. В разгар сезона цветения растений число эозинофилов в мазке иногда достигает 80—90%. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините. Чтобы получить образцы эпителия слизистой носа, используют одноразовую кюретку (см. приложениеII).

2. Общий анализ крови. Нередко отмечается умеренная эозинофилия, абсолютное число эозинофилов (см. приложениеIII) может превышать 700мкл–1. Эозинофилия чаще наблюдается в сезон цветения растений.

3. Определение общего уровня IgE в сыворотке позволяет отличить аллергический ринит от неаллергического. Этот показатель определяют с помощью радиоиммуносорбентного теста (см. приложениеIV) или твердофазного ИФА. Значительное повышение уровня IgE в сыворотке наблюдается примерно у 60% больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. При этом обязательно следует исключать другие причины повышения уровня IgE, прежде всего гельминтозы. Для оценки результатов используют возрастные нормы, принятые в данной лаборатории.

4. Определение аллергена а. Накожные пробы— пунктационные и скарификационные— лучший метод выявления аллергена, являющегося причиной аллергического ринита (см. гл.2,пп.II.В.4.в.1—2). Накожные пробы высокоспецифичны, реже, чем внутрикожные, вызывают системные аллергические реакции и позволяют одновременно определить несколько аллергенов. При обследовании детей младше 3лет обычно проводят внутрикожные пробы, поскольку кожная реактивность в этом возрасте снижена и накожные пробы малоинформативны.

б. Внутрикожные пробы ставят только после постановки накожных в тех случаях, когда наблюдается отрицательная или слабо положительная реакция на распространенные или предполагаемые аллергены.

в. Определение уровня специфических IgE проводят с помощью РАСТ (см. гл.20,п.VII.Б) и других методов, основанных на использовании меченых антител к IgE. Примерно в 80% случаев результаты РАСТ совпадают с результатами пунктационных проб. Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества: 1)это исследование безопасно для больного, 2)его результаты не зависят от кожной реактивности и стабильности препаратов аллергенов. К недостаткам этого исследования относятся: 1)небольшой набор аллергенов, использующихся для выявления антител, 2)более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб, 3)большие затраты времени, 4)высокая стоимость. Определение уровня специфических IgE показано при 1)тяжелом диффузном нейродермите, 2)пониженной или повышенной кожной реактивности, 3)анафилактическом шоке в анамнезе, 4)приеме H1-блокаторов.

г. Пищевые провокационные пробы обычно не проводят, так как они редко вызывают аллергический ринит. Если в анамнезе есть указания на пищевую аллергию, показаны пунктационные пробы с пищевыми аллергенами и определение уровня специфических IgE. Однако окончательный вывод о роли пищевых аллергенов в развитии ринита можно сделать лишь в том случае, если его симптомы исчезают после исключения из рациона пищевых продуктов, содержащих тот или иной аллерген, и вновь появляются при их повторном употреблении.

д. Провокационные пробы. Препарат аллергена наносят на слизистую носа и следят за появлением характерных признаков аллергического ринита. Провокационные пробы проводят в тех случаях, когда результаты кожных проб не согласуются с данными анамнеза.

1) При постановке провокационных проб необходимо соблюдать следующие правила.

а) Во избежание системных аллергических реакций исследование проводят в бессимптомный период.

б) За 48ч до исследования отменяют H1-блокаторы. Гидроксизин, терфенадин и астемизол отменяют еще раньше 

в) В одну ноздрю вводят раствор аллергена в разведении 1:1000 в виде аэрозоля или аллерген в виде порошка.

г) В другую ноздрю вводят растворитель (контроль).

2) При положительном результате провокационной пробы появляются зуд в носу, чихание, отделяемое из носа, слизистая становится бледной и отечной. Для количественной оценки реакции используют более сложные методики (например, риноманометрия), которые из-за сложности и высокой стоимости применяются только в научных целях.

3) Недостатки провокационных проб.

а) Проведение провокационных проб требует времени. Одновременно можно выявить сенсибилизацию лишь к одному аллергену.

б) Пробы неинформативны во время обострения аллергического ринита.

в) Во время проведения пробы может развиться системная аллергическая реакция.

Г. Лечение 1. Устранение контакта с аллергеном. Устраняют контакт с аллергеном, избегают действия неблагоприятных факторов окружающей среды.

а. При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха— летом они позволяют надежно изолировать жилье от аллергенов. Зимой отек слизистой носа может вызывать сухой воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 40%) следует использовать комнатные или центральные увлажнители. Электронные фильтры (комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей. В США расходы на кондиционеры, увлажнители и электронные фильтры облагаются льготным налогом.

б. Если контакт с аллергеном неизбежен, больному следует носить маску. Хорошо подобранные маски предотвращают вдыхание домашней пыли, спор грибов, частиц эпидермиса животных, аэрозолей и волокон, содержащихся в воздухе.

2. Медикаментозное лечение а. H1-блокаторы— основа медикаментозного лечения аллергического ринита. 

1) H1-блокаторы следует по возможности принимать до контакта с аллергеном. Во время обострения препараты необходимо принимать постоянно.

2) Недостатки лечения H1-блокаторами.

а) У многих больных атопическими заболеваниями эти препараты малоэффективны. Возможно, это обусловлено их низкой концентрацией в тканях, которая не обеспечивает блокады всех H1-рецепторов. Кроме того, отек слизистой вызывает не только гистамин, но и другие медиаторы воспаления. Хроническое воспаление слизистой носа также способствует снижению эффективности H1-блокаторов.

б) Побочные действия. Самое распространенное побочное действие H1-блокаторов первого поколения— сонливость. Реже отмечаются возбуждение, раздражительность, бессонница, головокружение, шум в ушах, нарушения координации, нечеткость зрения, дисфагия, сухость во рту, задержка мочи, сердцебиение и головная боль. Возможны также снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. Для предупреждения желудочно-кишечных нарушений препараты следует принимать во время еды. Через несколько суток непрерывного применения H1-блокаторов сонливость и другие побочные действия обычно становятся менее выраженными. H1-блокаторы, не проникающие через гематоэнцефалический барьер, например терфенадин, астемизол и лоратадин, почти не обладают снотворным действием. Терфенадин и астемизол могут вызвать пируэтную тахикардию. Это побочное действие развивается 1)при приеме высоких доз этих препаратов, 2) при одновременном назначении препаратов, снижающих скорость выведения терфенадина и астемизола, например эритромицина, кетоконазола, итраконазола, 3)при печеночной недостаточности. У лоратадина это побочное действие отсутствует, однако при применении этого препарата у больных с печеночной недостаточностью рекомендуется увеличить интервалы между приемами.

3) При длительном лечении эффективность H1-блокаторов может снижаться. В таких случаях назначают H1-блокаторы другой группы. Кроме того, эффективность H1-блокаторов значительно снижается при тяжелом аллергическом рините, присоединении вторичной инфекции и полипах носа.

4) Эффективность H1-блокаторов и тяжесть побочных действий у разных больных неодинаковы. При серьезных побочных действиях дозу препарата снижают.

5) H1-блокаторы можно назначать при аллергическом рините у больных бронхиальной астмой. Однако во время приступа бронхиальной астмы эти препараты применять не следует, поскольку они повышают вязкость слизи.

б. Альфа-адреностимуляторы вызывают сужение сосудов слизистой носа. При аллергическом рините используются альфа-адреностимуляторы как для местного применения, так и для приема внутрь 

1) Альфа-адреностимуляторы для местного применения (сосудосуживающие средства для местного применения) достаточно эффективны и вызывают меньше побочных эффектов, чем при системном применении. Использовать эти средства можно лишь в течение нескольких суток. Более длительное применение приводит к усилению отека слизистой. Препараты в виде капель закапывают в нос в положении лежа со слегка запрокинутой и повернутой в сторону головой. После закапывания больной должен лежать в течение 30—60с. При применении препаратов в форме аэрозоля голову держат прямо, слегка наклонив вперед.

2) Альфа-адреностимуляторы для приема внутрь используются самостоятельно или в сочетании с H1-блокаторами.

в. Кромолин стабилизирует мембрану тучных клеток, угнетает их дегрануляцию, снижает активность эозинофилов, нейтрофилов и моноцитов. При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в форме дозированного аэрозоля (5,2 мг на ингаляцию). Препарат назначают периодически— перед возможным контактом с аллергеном при сезонном аллергическом рините— или постоянно— при круглогодичном аллергическом рините. Некоторым больным кромолин назначают в сочетании с H1-блокаторами и альфа-адреностимуляторами.

1) Доза для взрослых и детей старше 6лет— 1ингаляция в каждую ноздрю 3—4 раза в сутки. При необходимости число ингаляций увеличивают до 6 в сутки. Больного предупреждают, что перед ингаляцией он должен высморкаться и что аэрозоль следует вдыхать через нос. Действие кромолина часто развивается только через 2—4 нед после начала лечения.

2) Побочные действия незначительны и наблюдаются редко. Чаще всего это чихание и чувство жжения в носу. Они отмечаются менее чем у 10% больных. Сыпь и носовые кровотечения встречаются менее чем у 1% больных. Кромолин не обладает снотворным действием.

г. Недокромил, подобно кромолину, но более эффективно угнетает высвобождение медиаторов воспаления. При местном применении водного раствора недокромила побочные эффекты отсутствуют. В США недокромил пока одобрен к применению только при бронхиальной астме.

д. Кортикостероиды для местного применения показаны при тяжелом сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные средства неэффективны. Назначают беклометазон, флунизолид, будесонид, триамцинолон или мометазон. Эти препараты при местном применении не всасываются и быстро разрушаются. При аллергическом рините они столь же эффективны, как кортикостероиды предыдущего поколения, например дексаметазон, но вызывают меньше побочных эффектов. Беклометазон выпускается в виде аэрозоля и водного раствора, мометазон— в виде дозированного аэрозоля. Следует предупредить больного, что кортикостероиды, в отличие от H1-блокаторов и сосудосуживающих средств, вызывают улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают постоянно.

1) Дозы. Беклометазон взрослым и детям старше 12лет назначают по 1 ингаляции (42мкг) в каждую ноздрю 2—4раза в сутки, детям 6—12лет— по 1ингаляции в каждую ноздрю 3раза в сутки. Применение кортикостероидов при аллергическом рините у детей младше 6лет не изучено. Рекомендуемая начальная доза флунизолида для взрослых— 2ингаляции (50мкг) в каждую ноздрю 2раза в сутки, для детей 6—14лет— 1ингаляция в каждую ноздрю 3 раза. Начальная доза триамцинолона и мометазона (для взрослых и детей старше 12лет)— 2ингаляции в каждую ноздрю 1раз в сутки, будесонида (для взрослых и детей старше 6 лет)— 2ингаляции в каждую ноздрю утром и вечером или 4ингаляции в каждую ноздрю утром (256мкг/сут). При неэффективности препаратов в рекомендуемых дозах, а также при сезонном повышении концентрации аллергенов дозу кортикостероидов увеличивают. По окончании обострения дозу вновь снижают. Больному объясняют, как правильно пользоваться ингалятором. Струю аэрозоля нельзя направлять в сторону носовой перегородки. Во избежание случайного попадания препарата в глаза наконечник ингалятора следует вводить в ноздрю.

2) Побочные действия. Обычно наблюдаются чихание и чувство жжения в носу. У 5% больных отмечаются носовые кровотечения. В редких случаях развиваются ринит и фарингит, вызванные Candida albicans, и изъязвление слизистой носа. Системные реакции при применении препаратов в рекомендуемых дозах не отмечаются.

3) При выраженном отеке слизистой в течение первых 2—3сут лечения за 1—15 мин до ингаляции кортикостероидов назначают сосудосуживающие средства для местного применения. Особую осторожность следует соблюдать при назначении кортикостероидов для местного применения больным туберкулезом или перенесшим его, а также больным с герпетическим поражением глаз.

4) Не рекомендуется производить инъекции кортикостероидов длительного действия в слизистую носовых раковин, поскольку описаны случаи эмболии артерий сетчатки с последующим развитием слепоты.

е. При тяжелом обострении аллергического ринита, когда другие методы лечения неэффективны, назначают кортикостероиды для системного применения. Курс лечения не должен превышать 7сут, поскольку более длительное системное применение кортикостероидов сопровождается серьезными осложнениями.

ж. Ипратропия бромид при местном применении уменьшает количество отделяемого из носа. Отек слизистой и чихание этот препарат не устраняет. В США препараты ипратропия бромида для местного применения не выпускаются.

3. Десенсибилизация показана при сенсибилизации к тем воздушным аллергенам, контакт с которыми неизбежен— пыльце растений, грибам, микроклещам. Потребность в десенсибилизации определяется частотой, тяжестью и продолжительностью обострений сезонного аллергического ринита, а также эффективностью других методов лечения.

Д. Прогноз. Сезонный аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Его тяжесть зависит от состояния окружающей среды и реактивности организма. На протяжении жизни картина заболевания может меняться. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20—40годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдается ремиссия аллергического ринита, а в постменопаузе, напротив,— обострение. У детей сезонный аллергический ринит не повышает риск экзогенной бронхиальной астмы, хотя экзогенная бронхиальная астма в этом возрасте повышает риск сезонного аллергического ринита.