Симптомокомплекс, который развивается при вовлечении в патологический процесс одного или нескольких суставов, называется суставным синдромом. Диагностика этого синдрома в практике детского врача является иногда довольно трудной задачей. Прежде всего это можно объяснить существованием у детей большого количества заболеваний, протекающих с поражением различных костей и суставов, а также наличием необычной, стертой клинической картины болезни, особенно у пациентов, которые получают или получали накануне такие медикаменты, как стероидные гормоны, антибиотики. Иногда диагностику затрудняют скудность клинических проявлений, длительное скрытое течение болезни, моносимптомность поражения опорно-двигательного аппарата, что создает условия для маскировки заболевания под другие состояния. Суставные поражения в некоторых случаях опережают на какой-то промежуток времени типичные внесуставные проявления болезни. Характерные лабораторные изменения и рентгенологические признаки могут долгое время отсутствовать. Во всех этих случаях дифференциальная диагностика суставных поражений занимает достаточно длительный период времени (месяцы и даже годы). Кроме того, имеется значительная группа болезней, которые протекают с поражением околосуставных тканей и сопровождаются схожими с суставным синдромом клиническими проявлениями. К таким заболеваниям можно отнести бурсит локтевой сумки, тен-довагинит мышц ротаторов плеча, преднадколенниковый бурсит. Трудности диагностики вызываются также сложностью общения врача с маленьким пациентом, особенностями сбора у ребенка жалоб и анамнеза заболевания. И только изредка диагностика осуществляется по одному или нескольким специфическим признакам — патогномоничным симптомам (например, кожные бляшки при псориатическом артрите, высокий титр антител к ДНК при системной красной волчанке).
В то же время тщательно собранный врачом анамнез является одним из центральных и определяющих звеньев дифференциальной диагностики суставного синдрома у детей. Анамнез и объективное исследование содержат в себе 60—75 % информации, необходимой педиатру для постановки диагноза. Лабораторные методы, рентгенологические и другие инструментальные исследования помогают уточнить характер поражения суставов лишь в некоторых случаях. Особенно важная роль среди анамнестических сведений при постановке диагноза отводится анализу болей.
СЕМИОТИКА АРТРАЛГИИ. Боль в пораженном суставе (артралгия) возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных его структурах, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Под полиарт-ралгией понимается наличие болей в 5 и более суставах. При расспросе больного ребенка и его родителей врачу необходимо получить ответы на ряд очень важных вопросов: обязательно уточнить локализацию боли, ее иррадиацию, распространенность и глубину, определить характер боли (колющая, режущая, ноющая, жгучая, пульсирующая и т.д.). Выясняется также длительность существования болевого синдрома, периодичность боли, ритм ее в течение суток (в том числе и наличие так называемых светлых промежутков, то есть периодов, когда боль отсутствует), уточняется интенсивность болевого синдрома, постоянная боль или нарастающая. Врач пробует выяснить, с чем связывают ребенок или его родители появление боли в суставе. Факторами риска развития поражения костно-суставного аппарата чаще всего являются перенесенное накануне инфекционное заболевание (острые респираторные вирусные инфекции, краснуха, сальмонеллез и др.), обострение хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, синуситы и др.), перегрузка или повреждение сустава, прием глюкокортикоидов (на фоне их приема возможен остеонекроз кости). Появление суставного синдрома после перенесенного инфекционного заболевания, аллергической реакции позволяет врачу заподозрить воспалительный характер поражения суставов — артрит. Наличие же в анамнезе сведений о постоянной травматизации, чрезмерных и длительных физических нагрузках на опорно-двигательный аппарат при отсутствии синдрома токсикоза (например, у детей-спортсменов) говорит скорее о дегенеративно-дистрофическом характере патологического процесса. Уточняется также связь болевого синдрома с определенными движениями, такими, например, как подъем или спуск по лестнице. Болевые ощущения в костях (оссалгии) и суставах могут быть связаны с перетренированностью при занятиях спортом, со сменой погодных условий или с какой-либо другой причиной. Необходимо, однако, помнить, что чем младше ребенок, тем большие трудности он испытывает при ответе на указанные вопросы. Нельзя забывать врачу и о так называемых артралгиях неорганической этиологии. Например, ребенок, чувствующий дефицит родительской любви, может использовать жалобы на боль в руках и ногах лишь для привлечения внимания взрослых. Зачастую, жалуясь на боли, дети могут просто подражать кому-либо из взрослых членов семьи, например бабушке или дедушке. Ребенок с неустойчивой психикой может говорить о наличии болей в суставе или конечности при истерических конверсионных припадках из-за желания сыграть роль больного. В таких случаях также говорят о неорганических артралгиях. У медлительных детей в возрасте 1—3 лет иногда боли в области локтевого сустава с иррадиацией в плечевой и лучезапя-стный суставы могут быть обусловлены наличием «растянутого локтя», или «локтя няни». Этим термином называется подвывих головки лучевой кости, который вызывается сильным и резким потягиванием ребенка за предплечье на прогулке или в момент внезапного подъема ребенка за одну руку.
