---

 СДС - синонимы - краш-синдром, травматический токсикоз,  миоренальный синдром, синдром длительного раздавливания,  синдром «освобождения» -относятся к числу тяжелых травм, лечение  которых представляет определенные трудности.  СДС - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием тканей или сдавлением магистральных  сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30 % случаях при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях.  Ведущим патогенетическими факторами СДС являются: 
• травматическая токсемия, развивающаяся вследствие  попадания в русло крови продуктов распада повреэюденных  клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание  крови; 
• плазмопотеря в результате выраэюенного отека повреэю-  денных конечностей; 
• болевое раздраэюение, приводящее к дискоординации  процесса возбуж'дения и тормоэюения в центральной нервной  системе. 
Патогенез

Результатом длительного сдавления конечностей  является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в 
сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы.  Происходит механическое разрушение ткани с образованием  большого количества токсических продуктов метаболизма клеток, прежде  всего миоглобина. Сочетание артериальной недостаточности и  венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечности. Развивающийся  метаболический ацидоз в сочетании с поступившим в кровяное русло  миоглобином приводят к блокаде канальцев почек, нарушая их реаб-  сорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови  блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинурия и миоглобинемия - основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у  пострадавших. Существенно влияет на тяжесть состояния больного ги- перкалиемия, достигающая нередко 7-12 ммоль/л. Токсемию  усугубляют также поступающие из поврежденных мышц гистамин,  продукты распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор.  Уже в раннем периоде СДС наблюдается сгущение крови в  результате плазмопотери, развивается массивный отек поврежденных   тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает 1/3 объема  циркулирующей крови.  Самое тяэн:елое осложнение, наблюдаемое при СДС, -  острая почечная недостаточность, поразному проявляющаяся на  этапах развития заболевания. 
Клиника

Первый период СДС - до 48 часов после  освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период  локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в  клинике заболевания преобладают проявления гиповолемического  (травматического) шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После  стабилизации состояния больного в результате терапевтического и  хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток,  после которого состояние больного ухудшается и развивается второй  период.  Второй период СДС - период острой почечной  недостаточности. Длится от 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей,  освобожденных от сдавления. На поврежденной коже образуются пузыри,  кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией,  нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия  и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр.  Летальность в этом периоде может достигать 35 %, несмотря на  интенсивную терапию. 
Третий период СДС - восстановительный, начинается с 3-4  недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и 
электролитов крови. На первый план выходят инфекционные  осложнения. Высок риск развития сепсиса. 
Клинические формы развития СДС классифицируют в  зависимости от продолжительности сдавления конечности: 
• легкая - сдавление до 4 часов;
• средняя -до 6 часов;
• тяэюелая-до 8 часов;
• крайне тяэюелая - сдавление обеих конечностей, особенно  ниэюних, в течение 8 и более часов. 
Наибольшее значение в определении тяжести клинических  проявлений СДС имеют степень сдавления и площадь поражения,  наличие сопутствующих повреждений внутренних органов, костей,  кровеносных сосудов. Сочетание даже небольшого по продолжительности   сдавления конечностей с любой другой травмой (переломы костей,  черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) резко  утяжеляют течение заболевания и ухудшают прогноз. После освобождения пострадавших от сдавления необходимо  провести их сортировку, выработать план эвакуации. Гиповолемический шок является показанием к срочному проведению инфузионной  терапии. После стабилизации гемодинамики - эвакуация в  специализированное лечебное учреждение. 
Лечение 

Современная терапия СДС основана на комплексном  сочетании нескольких лечебных методов, каждый из которых в  определенный период заболевания становится ведущим: 
• инфузионная терапия, включающая обязательное применение  свежезамороженной плазмы (до 1 л в сутки у взрослых), реополиглюкина, детоксикационных сред (неогемодез, неокомпенсан,  дисоль), плазмаферез с извлечением за 1 процедуру до 1,5 л  плазмы. Ритм проведения повторных плазмаферезов устанавливается в  зависимости от уровня общего белка в крови, степени  выраженности эндогенной интоксикации; 
• гипербарооксигенация с целью разблокирования  микроциркуляции и уменьшения степени выраженности гипоксии  периферических тканей; 
• раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация в период острой почечной недостаточности  (ежедневно, особенно при явлениях гипергидратации) под контролем  уровня калия в крови; 
• некрэктомияу ампутация и фасциотомия (так называемый  «лампасный разрез») только по строгим показаниям (развитие  гангрены, резкое напряжение тканей с выраженной ишемией сегментов конечности); 
• применение сорбционных методов терапии: гастроинтестинальная сорбция, местно после ампутаций и фасциотомии - тканевые  сорбенты; 
• соблюдение стролсайшей асептики и антисептики, кварцевание всех помещение, диетический режим (ограничение воды и  исключение фруктов) в период острой почечной недостаточности.  Интенсивная терапия СДС включает ряд этапов: 
Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию  поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих  и седативных средств.  
Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня артериального давления),  проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и  проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых  инфузионных средств желательно применять реополи-глюкин, 5% р-р  глюкозы, 4% р-р гидрокарбоната натрия.  Терапия в период эндогенной интоксикации без признаков  острой почечной недостаточности: 
• пункция и катетеризация одной из центральных вен, определение  группы крови и резус-фактора; 
• инфузионно-трансфузионная терапия (объем не менее 2000 мл в  сутки). В состав инфузионно-трансфузионных сред входит  свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5 р-р глюкозы с витаминами С и  группы В до 1000 мл, альбумин 400 мл, глюкозо-новокаиновая  смесь 400 мл. Состав и объем инфузий корригируется в  зависимости от суточного диуреза, результатов кислотно-основного  равновесия, степени эндогенной интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при  необходимости - катетеризация мочевого пузыря; 
• проведение плазмафереза показано всем больным, имеющим  явные признаки интоксикации, при длительности сдавления более 4  часов, при выраженных локальных изменениях поврежденной  конечности (независимо от площади сдавления); 
• сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью  уменьшения степени гипоксии тканей; 
• медикаментозная терапия: стимуляция диуреза назначением лазикса до 80 мг в сутки и эуфиллина 2,4% - 10 мг; гепарин по 2,5  тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с  целью дезагрегации; ретаболил по 1,0 мл 1 раз в 4 дня с целью  усиления белкового обмена, сердечно-сосудистые средства по  показаниям, антибиотики. 
Выбор хирургической тактики в зависимости от состояния и  степени ишемии поврежденной конечности: 
1 степень - незначительный индуративный отек мягких  тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над  здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.  Консервативное лечение дает благоприятный эффект. 
2 степень - умеренный выраженный индуративный отек мягких  тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного   цианоза. Через 24-48 часов могут образовываться пузыри с прозрачно-  желтым содержимым, при удалении которых обнажается влажная  нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни  свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.  Недостаточно адекватное консервативное лечение приводит к про-  грессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам,  нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани. 
3 степень - выраженный индуративный отек и напряжение  мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида.  Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются  пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом  обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек,  цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях  микроциркуляции, тромбозе вен. Консервативное лечение неэфективно, приводит к некротическому процессу. Широкие лампасные  разрезы с рассечением фасциальных футляров устраняют сдавление тканей.  Кровоток восстанавливается. Обильная раневая плазморея снижает степень эндогенной интоксикации. 
4 степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко  напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные.  Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым.  После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая  поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что  свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции,  недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании  венозных сосудов. Консервативное лечение неэффективно. Широкая  фасциотомия обеспечивает максимально возможное восстановление  кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в  более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания  токсических продуктов. В случае необходимости ампутация проводится в  более дистальных сегментах конечности.  При выполнении операций особого внимания требует  анестезиологическое пособие (не рекомендуется применять барбитураты для  вводного наркоза) и тактика инфузионно-трансфузионной терапии  (восполнение кровопотери свыше 500 мл эритроцитарной массой в  объеме до 300 мл, обязательное переливание свежезамороженной  плазмы). Проведение аппаратного открытого остеосинтеза при  наличии СДС возможно только после восстановления нормальной  микроциркуляции, т.е. должно быть отсроченным.   Особенности интенсивной терапии СДС у больных после  ампутации, фасциотомии без признаков острой почечной  недостаточности. 
Общий объем инфузионной терапии возрастает до 3000-4000 мл  в сутки. В состав инфузионных сред входит свежезамороженная  плазма до 1000 мл, альбумин 10% до 500 мл в связи с выраженной плазмо-  потерей через раневую поверхность. Введение анальгетиков и  наркотиков по показаниям. Гипербарооксигенация до 2-3 сеансов в сутки.  Местное применение тканевых сорбентов.  Детоксикационная терапия усиливается переливанием неогемо- деза до 400 мл в сутки, гастроинтестинальной сорбцией.  Регулярные перевязки с применением димексида, ранний посев  раневого отделяемого, определение чувствительности к  антибиотикам.  Терапия острой почечной недостаточности.  Ограничение приема жидкости. Проведение диализа показано  при снижении диуреза до 650 мл вне зависимости от уровня азотистых  шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу - анурия, ги-  перкалиемия более 6 ммоль, отек легких, головного мозга. При  выраженной гипергидратации показана гемофильтрация (в течение 4-5  часов с дефицитом жидкости до 1-2 л).  Инфузионная терапия (1,2-1,5 л в сутки) в междиализный  период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму,  альбумин, 4% р-р гидрокарбоната натрия, 10% р-р глюкозы.  При кровотечении вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение  плазмафереза с последующим переливанием 1000 мл  свежезамороженной плазмы, назначением ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс,  контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении  острая почечная недостаточность купируется к 10-12 дню.  Третий период СДС - на первый план выступает задача  терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого  внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием  сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений те же, что и в  общей хирургической клинике.