Рис. 52-17. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны. К ним можно отнести нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки плода (широкий плоский череп), случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямого стояния головки — функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка. Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:

·сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);

·обширность таза (широкий таз);

·переднеголовное предлежание;

·малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней);

·недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мёртвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);

·выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.

Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна. Если по какойлибо причине функция мышц тазового дна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворота головки не происходит.

Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямое стояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнуть головку вверх.

Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждение диагноза — при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящей в узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянии головки. Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование. Ошибка состоит в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малый родничок — боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до перехода в лобный шов. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а с другой — малого предотвратит возможную ошибку.

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень. Высокое прямое стояние стреловидного шва (передний вид).

·Беременность 35–36 нед. Второй период преждевременных родов. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов — сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов — разгибание, а затем и третий момент — наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.

При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежании. При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью. Возникает ряд серьёзных осложнений: раннее излитие окололодных вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы. Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва — не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперёк него. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения. Влагалищное исследование, выполняемое для выяснения причины задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидным швом в поперечном размере.

Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства. К их числу относится вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.

В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату. При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода. Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода — показание для краниотомии.

Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить КС

 

Читайте также Тактика ведения беременности при тазовых предлежаниях