Родовая травма — механическое воздействие родовых сил на плод, приводящее к нарушению целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причиной родового травматизма может быть чрезмерная сила мышечных сокращений матки при ситуациях, предрасполагающих к травме: аномалиях положения плода, крупной массе тела, уменьшении размеров и ригидности родовых путей, быстрых, стремительных и затяжных родах. Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, внутриутробные инфекции, недоношенность) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов. В структуре родовых травм различают «акушерскую травму», которая возникает при оказании акушерских пособий при патологических родах.

Частота внутричерепных кровоизлияний не установлена. Натальную спинальную травму отмечают в 0,4–2,5%.

·Родовые повреждения головного мозга (внутричерепные кровоизлияния).

GЭпидуральные.

GСубдуральные.

GРазрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку.

·Натальная спинальная травма.

В динамике родовой травмы головного мозга выделяют острый (до 10 сут), ранний восстановительный (до 6 мес) и поздний восстановительный (продолжается до 2 лет) периоды.

Предрасполагающие факторы внутричерепных кровоизлияний приведены ниже.

·Стремительные роды.

·Преждевременные роды.

·Большая масса тела плода.

·Несоответствие размеров головки плода и таза.

·Слабость родовых сил, затяжные роды.

·Обвитие пуповины.

·Оказание «чрезмерных» акушерских пособий.

·Тазовое предлежание плода.

Причиной натальной спинной травмы бывает увеличение расстояния между основанием черепа и плечиками во время тракции ребенка за голову при фиксированных плечиках (и, наоборот, в случаях тазового предлежания), а также при чрезмерных ротациях, при применении в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора.

В патогенезе поражения спинного мозга имеют значение следующие факторы.

·Аномалии развития позвонков и дефекты в виде подвывиха в суставах, смещения позвонков, перелом их тел и поперечных отростков.

·Ишемия в бассейне позвоночных артерий в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга.

·Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки при надрыве сосудов или повышении их проницаемости.

·Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний бывают вегетативновисцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Состояние ребенка внезапно (после непродолжительного «светлого» промежутка в течение 3–6 ч) ухудшается, развиваются возбуждение, а затем угнетение ЦНС, приступы апноэ, изменение характера крика, олигурия, централизация кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность и отёчногеморрагический синдром, кома. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

·Клиническая картина при спинальной травме зависит от локализации и степени повреждения.

GУ детей с травмой шейного отдела позвоночника отмечают бульбарные нарушения (из-за близости структур ствола головного мозга), нарушения сосательного и поискового рефлексов, дыхания, мышечную гипотонию. Повреждение спинного мозга на уровне III–IV шейных позвонков сопровождается парезом диафрагмы, проявляющегося дыхательными нарушениями и осложнением в виде пневмонии с затяжным течением.

GПри повреждениях верхнего грудного отдела спинного мозга возникают дыхательные расстройства нижнего грудного отдела — симптомом «распластанного живота» из-за слабости мышц брюшной стенки.

GПовреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом: поза «лягушки», снижение тонуса мышц, двигательной активности, угнетение рефлексов автоматической походки и ползания, симптом «кукольной ноги».

Наряду с клиническими методами диагностики используют нейросонографию (для исключения повреждений головного мозга), определение стволовых вызванных потенциалов, рентгеновские методы исследования, миографию.

При внутричерепных кровоизлияниях в остром периоде проводят рациональное вскармливание молоком матери, выхаживание новорождённого, терапию отёка мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов. При спинальной травме показана иммобилизация головы и шеи воротником типа Шанца или кольцевидной повязки, осторожное пеленание с поддержанием шеи и головы. Возможна иммобилизация при помощи вакуумного матраца. Проводят обезболивание. Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения.

К родовой травме периферической нервной системы относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга. В зависимости от уровня нарушения корешков спинного мозга различают по-вреждения верхнего шейного отдела (I–IV шейные позвонки), синдром Кофферата (III–IV шейные позвонки) или парез диафрагмы, парез (или паралич) Эрба (V–VI шейные позвонки или плечевого сплетения), нижний дистальный паралич Дежерина– Клюмпке (VII шейный позвонок, I грудной позвонок), тотальный паралич верхней конечности (V, VI, VII шейные позвонки, I грудной позвонок), повреждение грудного отдела (I–XII грудные позвонки), травму пояснично-крестцовой области. Клинически отмечают верхний вялый парез (гипотония, гипорефлексия), симптом «кукольной» ручки, симптом «кукольной головки», «слабость» мышц спины и шейноворотниковой зоны, снижение хватательного, ладонноротового рефлексов, рефлекса Моро.

К ним относят натальные спинальные травмы позвоночника (подвывихи и дислокация суставов I и II шейных позвонков, перелом поперечного отростка и шейных позвонков, повреждения межпозвоночных дисков и костей черепа), переломы ключицы, плечевой и бедренной кости, травматический эпифизиолиз плечевой кости. Перелом ключицы часто происходит при затруднении выведения плечиков или при ягодичном предлежании. Его достаточно легко диагностировать при пальпации (крепитация) и лечения при переломе ключицы не проводят. В каждом случае травмы необходима функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

Родовые повреждения мягких тканей волосистой части головы в виде небольших ссадин, повреждений, кефалогематомы (кровоизлияния под надкостницу) и кровоизлияний в грудиноключичнососцевидную мышцу возникают довольно часто.

·Кровоизлияние в грудиноключичнососцевидную мышцу проявляется в виде опухоли, имеющей тестоватую консистенцию и располагающейся в нижней трети мышцы. Голова бывает наклонена в сторону повреждённой мышцы.

Дифференциальная диагностика необходима с мышечной кривошеей.

·Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, которое может быть большим и двусторонним.

Кефалогематома развивается в 0,4–2,5% случаев и бывает чаще расположена в области теменных костей, реже в области затылочной кости. Гематома ограничена швами между 2 костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может сохраняться в течение нескольких недель и быть причиной затяжной желтухи. Системные нарушения, такие как дефекты коагуляции, не связаны с данной родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после рождения. Лечение не показано, однако это следует объяснить родителям и успокоить их. Любое лечение, например дренирование, прикладывание льда или другие процедуры потенциально опасны. Следует способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.

·Субапоневротическое кровотечение происходит в пространство ниже надчерепного апоневроза. Если новорождённый лежит на спине, то выбухание может быть клинически незаметным, а у ребенка появляется мягкая масса в затылочной области. Травма бывает результатом многократных попыток извлечения плода с помощью вакуума. Лечение консервативное. В редких случаях кровотечение может быть сильным и тогда необходимо переливание крови.

Наиболее часто возникает повреждение печени, селезёнки и наружных половых органов. Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.

Читайте также Внутриутробные инфекции у новорождённых